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2018年 第40卷 第5期 刊出日期：2018-05-10

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主编寄语

重视各类脊柱感染性疾病的鉴别诊断与手术适应证

秦世炳

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  441-443.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.001

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述评

正确认识与提高脊柱结核与其他脊柱感染性病变的诊疗水平

唐恺,秦世炳

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  444-446.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.002

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专家论坛

儿童结核分枝杆菌潜伏感染的筛查和预防性治疗

祁雪,田建岭,孙琳,申阿东

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  447-454.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.003

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结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)严重危害儿童健康。儿童时期的LTBI多由成人传播而来,能够反映所在地结核分枝杆菌的传播流行和疾病控制情况,以及成人结核病流行情况。加强儿童LTBI的管理对于全球结核病的防控具有重要的意义。然而,针对儿童LTBI的筛查指征及方法、预防性治疗方案的选择仍缺乏统一的标准及共识。笔者对WHO指南、不同国家指南及建议、相关临床研究等进行归纳总结,有助于临床医生深入了解儿童LTBI高风险人群及筛查流程;通过推荐相关预防性干预方案,推动儿童LTBI的管理和诊治。

论著

金黄色葡萄球菌性脊柱炎的临床诊断与手术治疗(附14例报告)

范俊,兰汀隆,董伟杰,唐恺,李元,严广璇,秦世炳

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  455-461.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.004

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目的 探讨金黄色葡萄球菌所致的化脓性脊柱炎的临床诊断、与脊柱结核的鉴别诊断、手术疗效及相关风险。方法 回顾性分析2004年1月至 2016年12月首都医科大学附属北京胸科医院收治的,在外院误诊为脊柱结核而实际诊断为金黄色葡萄球菌感染所致的化脓性脊柱炎14例;其中男10例,女4例;位于颈椎2例,胸椎5例,腰椎7例。按美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级,本组患者中B级1例,C级2例,D级5例,E级6例。14例患者均并发一种或多种其他疾病,其中并发糖尿病8例、肾炎2例、强直性脊柱炎2例、肝硬化1例、高血压6例、肺部严重感染5例。统计患者术后并发症、手术前后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)改善情况、术后植骨融合率、术后Cobb角变化等情况,综合上述因素评价手术效果及相关风险。结果 本组患者术前均误诊为脊柱结核,经相关检查确诊为金黄色葡萄球菌感染所致的化脓性脊柱炎,均有术前疼痛、截瘫等手术适应证。采用单纯后路内固定并病灶清除术9例,采取后路内固定并前路病灶清除术3例;2例颈椎病变采取颈前路内固定并病灶清除术。随访时间12~36个月,平均22个月,均获得随访。本组患者平均手术时间(187.8±67.5)min,平均术中出血量(460.5±86.4)ml;手术均顺利完成。5例患者出现术后相关并发症:切口延迟愈合3例,术后一过性感染中毒性休克1例,术后菌血症1例。末次随访植骨均获融合;末次随诊ASIA神经功能分级明显改善,D级3例,E级11例。VAS评分术后明显改善,由术前的(7.4±1.4)分降低至末次随访时的(2.3±1.1)分,两者比较差异有统计学意义(t=13.60,P=0.000)。结论金黄色葡萄球菌所致的化脓性脊柱炎术前易误诊为脊柱结核。术后易出现切口不愈合、菌血症等手术风险。在积极处理好术前诊断、掌握好手术适应证,以及术后合理处理好相关并发症后,可取得满意的手术效果。

后路腰椎椎体间融合术治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎的疗效分析

古甫丁,唐伟,地里下提·阿不力孜,马良,盛杰

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  462-465.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.005

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目的 探讨后路腰椎椎体间融合(PLIF)手术治疗腰椎单节段布鲁杆菌性脊柱炎的手术疗效。方法 收集新疆维吾尔自治区胸科医院2010年1月至2015年1月收治并采用PLIF手术治疗的单运动节段受累的腰椎布鲁杆菌性脊柱炎67例患者的临床资料。其中,男49例,女18例;平均年龄(49.9±13.0)岁。患者术前Frankel分级E级24例、D级24例、C级1例。患者均在全麻下行经后路椎弓根螺钉固定、单侧椎板切除开窗病灶清除自体骨粒椎间植骨融合术。术后对患者进行随访,评估疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale score,VAS)及Frankel分级;对患者进行血红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、布鲁杆菌血清凝集试验、腰椎正侧位X线摄影及 CT扫描复查,评定术后植骨愈合情况。结果 67例患者术后病理证实均为布鲁杆菌感染。患者平均手术时间为(101±23)min,平均失血量为 (95.22±56.87)ml。术中未出现脊髓、神经及血管损伤;术后3~7d行腰椎正侧位X线摄影复查,显示内固定均无松动,植骨位置均良好;术后有3例患者出现脑脊液漏,经过2周相应的治疗后治愈。患者术后随访9~24个月,末次随访时未见内固定松动,未发生断钉、断棒。所有患者均未见复发,未见切口延迟愈合及窦道形成。术前及术后1、3、6、12个月VAS评分分别为(7.16±0.91)、(4.19±0.92)、(3.06±0.92)、(1.48±0.59)及0分;术后各时间点VAS评分均较术前有明显改善,差异有统计学意义(F=355.95,P<0.01)。术后6个月复查ESR和CRP均恢复正常;术后9个月时行布鲁杆菌血清凝集试验复查,均转为阴性。术后行腰椎正侧位X线摄影及CT扫描复查,显示患者植骨融合情况均良好,Bridwell骨愈合标准评定术后植骨愈合,均能达到Ⅰ级愈合。患者神经功能改善明显,1例患者Frankel分级由术前C级恢复至术后E级,24例患者由术前D级恢复至E级。结论 PLIF手术是治疗腰骶椎布鲁杆菌性脊柱炎安全、有效的方法。

一期后路病灶清除植骨内固定治疗化脓性脊柱炎的疗效观察

唐恺,秦世炳,董伟杰,兰汀隆,范俊,严广璇,王恒

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  466-471.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.006

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目的 评价一期后路病灶清除植骨内固定治疗化脓性脊柱炎的临床疗效。方法 回顾性分析首都医科大学附属北京胸科医院2012年1月至2016年12月采用一期后路病灶清除植骨内固定治疗的31例化脓性脊柱炎患者的临床资料。其中,男19例,女12例;年龄33~79岁,平均(60.7±11.2)岁。病变位于腰椎者23例,位于胸椎者8例。术前17例患者出现神经功能障碍,按照美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级,D级15例、C级1例、B级1例。术后1、3、6、12个月进行随访,进行X线摄影、CT扫描三维重建、MRI复查,同时观察疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、ASIA分级的变化,以及脊柱后凸角度(Cobb角)的矫正情况,以评价临床疗效。结果 本组患者手术时间112~300min,平均(184.9±46.9)min;术中出血量200~1400ml,平均(537.1±286.6)ml。所有患者均获随访,随访时间12~71个月,平均(42.3±15.4)个月。截至末次随访,有1例患者复发,复发率为3.2%(1/31)。患者术后3个月VAS评分为(3.06±1.59)分,术后6个月为(1.77±1.28)分,术后12个月为(1.03±1.22)分,末次随访为(0.42±0.85)分,均明显低于术前的(6.74±1.13)分,差异均有统计学意义(t值分别为13.15、19.73、18.12、24.73,P值均<0.05);术后患者神经功能较术前改善,16例恢复至E级、1例恢复至D级。患者术前Cobb角测量,胸椎病变者为(26.4±16.8)°,腰椎病变者为(31.0±3.2)°;术后1个月Cobb角,胸椎病变者为(21.4±14.6)°,腰椎病变者为(21.3±5.2)°,较术前分别矫正5.0°和9.7°,差异均有统计学意义(t值分别为4.41、13.09,P值均<0.05)。末次随访时,胸椎病变者为(22.5±15.0)°,腰椎病变者为(23.8±4.8)°,与术后1个月相比分别丢失1.1°和2.5°(t值分别为3.81、15.30,P值均<0.05)。结论 一期后路病灶清除植骨内固定术是治疗化脓性脊柱炎的有效方法。

化脓性革兰阴性杆菌性脊柱炎患者的手术治疗效果分析(附13例报告)

严广璇,秦世炳,兰汀隆,董伟杰,范俊

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  472-478.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.007

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目的 分析化脓性革兰阴性杆菌性脊柱炎(Gram-negative bacterial vertebral osteomyelitis,GNB VO)的手术治疗效果。方法 收集2007年1月至2016年12月首都医科大学附属北京胸科医院诊断为化脓性GNB VO并行手术治疗的13例患者的临床资料,13例化脓性GNB VO患者均有感染史或高危感染因素(高龄、并发糖尿病、其他慢性感染、长期使用抗生素、免疫抑制剂等);其中,感染大肠埃希菌9例,肺炎克雷伯杆菌2例,铜绿假单胞菌1例,阴沟肠杆菌1例。对手术前后痛觉视觉模拟评分(visual analogue scale score,VAS)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比率、血红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)等水平进行比较,同时观察末次随访(第12个月末)时术后患者病椎的骨性融合、治愈等情况。计数资料以“ \bar{x} ±s”表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 13例化脓性GNB VO患者末次随访VAS评分[(1.46±0.78)分]、WBC[(7.14±1.20)×10 ⁹/L]、中性粒细胞比率(0.69±0.03)、ESR[(10.29±4.82)mm/1h]、CRP[(3.57±2.07)mg/L]较术前[分别为(7.38±1.19)分、(15.93±2.82)×10 ⁹/L、(0.08±0.02)、(72.71±18.45)mm/1h、(53.20±18.25)mg/L]均明显改善(t值分别为33.34、8.99、6.40、9.21、6.67,P值均=0.000)。13例患者经敏感抗生素联合手术治疗12~16周后均治愈,其中1例肺炎克雷伯杆菌感染患者术后2周因刀口破溃,行3次负压封闭引流治疗后刀口延期愈合。全部患者末次随访时均获得骨性融合,无复发。结论 化脓性GNB VO患者经过敏感抗生素联合手术治疗12~16周后,VAS评分、WBC、中性粒细胞、ESR、CRP水平均较术前明显改善,可达到骨性融合的治愈目的。

一期病灶清除植骨内固定联合置管冲洗治疗原发性胸腰椎非特异性感染

刘丰胜,贾晨光,李卓,姚黎明,姚晓伟,刘威,王连波,董昭良

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  479-484.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.008

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目的 观察一期病灶清除植骨内固定联合置管冲洗治疗原发性胸腰椎非特异性感染的临床疗效。方法 回顾性分析2012年7月至2016年6月河北省胸科医院骨科收治的46例原发性胸腰椎非特异性感染患者的临床资料,其中,胸椎4例,胸-腰段椎体5例,腰椎椎体33例,腰-骶段椎体4例;术前抗感染治疗时间为2~4周;手术均采用一期病灶清除植骨内固定联合置管冲洗术,术后冲洗时间为3~28d,平均(14.0±4.3)d。分析患者的疼痛缓解情况、感染控制情况、术后下床时间、神经功能恢复情况、植骨融合情况,对疗效进行评价。结果 本组46例患者术中标本细菌培养阳性15例,阳性率为32.6%。患者术后3周应用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分平均为(2.59±0.20)分,与术前的(7.09±0.25)分比较,差异有统计学意义(t=11.35,P<0.05);术后3周血红细胞沉降率(ESR)为(43.30±3.13)mm/1h,术前ESR为(65.98±4.56)mm/1h,差异有统计学意义(t=5.45,P<0.05);术后3周C-反应蛋白(CRP)为(17.15±1.10)mg/L,术前CRP为(34.54±2.43)mg/L,差异有统计学意义(t=9.63,P<0.05)。二次手术患者1例,二次手术率为2.2%(1/46)。术后患者佩戴支具下床时间5~21d,平均(12.6±4.7)d。12例术前并发脊髓神经功能障碍患者,按美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级标准,2例由术前A级分别恢复至B级和C级;2例由术前B级分别恢复至C级和D级;8例由术前C级恢复至D级3例, E级5例。46例患者椎间植骨块融合时间为3~12个月,平均(7.6±1.8)个月;按照植骨融合标准,其中优35例、良9例、可2例,优良率为95.7%(44/46)。结论 对有手术适应证患者实施一期病灶清除植骨内固定联合置管冲洗治疗是安全、可行的,具有快速控制感染、解除患者疼痛、恢复神经功能、早期下床活动等优势,是治疗脊柱非特异性感染可选择的有效方法。

斜前方入路腰椎椎间融合术治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎的临床分析

赵明伟,周伟东,胡全君,李磊,张明磊,刘朝阳

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  485-489.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.009

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目的 探讨斜前方入路腰椎椎间融合术治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎的临床效果。方法 回顾性分析2015年3月至2017年10月青岛市胸科医院收治的行斜前方入路腰椎椎间融合术治疗的腰椎布鲁杆菌性脊柱炎20例,分析其临床症状、手术时间、出血量、并发症、治疗转归、植骨融合的情况,以及手术前后视觉模拟评分法(VAS)评分、白细胞(WBC)、血红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)检测水平的变化情况。结果 本组手术中时间40~90min,平均(65.00±8.21)min;出血量200~400ml,平均(290.53±37.25)ml。在手术显露过程中出现腹膜损伤1例,术中给予修补;腰椎4~5手术导致交感神经链损伤1例,术后对侧神经根疼痛再手术1例,均治愈。末次随访VAS评分[(1.31±0.96)分]、WBC[(4.56±1.02)×10 ⁹/L]、ESR[(25.53±3.56)mm/1h]、CRP[(13.61±7.65)mg/L]较术前[分别为(7.43±1.07)分,(9.65±2.38)×10 ⁹/L,(81.22±12.27)mm/1h,(59.08±20.39)mg/L]明显改善(t=29.37,P=0.000;t=12.49,P=0.034;t=39.93,P=0.000;t=15.82,P=0.008)。术后随访6~18个月,无1例复发,20例植骨融合均满意。 结论 斜前方入路腰椎椎间融合术创伤小、出血少、康复快,是治疗腰椎布鲁杆菌性脊柱炎理想的微创技术。

脊柱结核患者术后静脉血栓栓塞的发生状况及处理

陈建东,张晨,苗瑞瑞,张文龙

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  490-493.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.010

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目的 通过分析脊柱结核术后静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的发生率,探讨围手术期采取相关措施预防VTE的必要性。方法 选取2012年5月至2017年8月在天津市海河医院骨科由同一组医师进行手术的146例未进行抗凝治疗的脊柱结核患者,术前进行血常规、凝血指标及双下肢静脉彩色多普勒超声检查,术后采用彩色多普勒超声对双下肢静脉进行复查,并随访3个月。结果 术前未发现深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的146例行脊柱结核手术患者中,术后11例发生DVT(发生率7.53%),无肺栓塞(pulmonary embolism,PE)发生。所有术后7~10d发现DVT的患者均为小腿肌间静脉血栓,位于膝关节以下,无明显临床症状,未进行相关治疗。术后3个月采用彩色多普勒超声复查时DVT消失。结论 脊柱结核围手术期不采用抗凝预防措施的情况下,DVT有较高的自然发生率;所有发生DVT的患者并未出现严重后果,脊柱结核围手术期无需常规药物预防DVT。

应用3D打印技术的宣传教育对胸椎结核患者术前改善负性情绪的影响

郑佳妹,黄丽霞,王敏,金阳辉

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  494-498.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.011

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目的 探讨应用3D打印技术的宣传教育对胸椎结核手术患者术前负性情绪改善的效果。方法 选取在浙江省中西医结合医院骨科2016年1月至2017年 12月手术治疗的胸椎结核患者42例,用投硬币法将两个病区随机分为对照组和观察组,两组各21例。对照组实施常规护理;观察组实施常规护理外,还对患者结合3D打印模型进行个体化宣传教育,比较两组患者的术前每日平均起床次数,以及焦虑自评量表(SAS)、自我感受负担量表(SPBS)、抑郁自评量表(SDS)评分结果,评估3D打印技术及相应的宣传教育对胸椎结核患者术前负性情绪的影响。 结果 观察组患者术前每日起床次数为(0.95±0.86)次,低于对照组的(3.66±1.31)次,差异有统计学意义(t=7.90,P<0.05)。观察组术前SAS评分平均为(43.40±6.53)分,明显低于对照组[(58.45±7.78)分];观察组术前SPBS评分平均为(27.09±6.13)分,明显低于对照组[(34.43±5.97)分];观察组术前SDS评分平均为(41.45±5.72)分,明显低于对照组[(53.26±7.53)分],差异均有统计学意义(t值分别为6.79、3.93、5.72,P值均<0.01)。对照组和观察组对术前护理及宣传教育措施的满意度评分分别为(85.56±7.97)分、(94.35±7.56)分,差异有统计学意义(t=3.67,P=0.001)。结论 通过应用3D打印技术对患者进行术前宣传教育能减少患者起床的次数,改善患者的负性情绪,提高患者对护理人员的满意度。

非结核分枝杆菌肺病和活动性肺结核的高分辨率CT表现异同性分析

李芳,贺伟,周新华,赵春生,吕岩,李成海,王东坡

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  499-505.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.012

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目的 探讨非结核分枝杆菌肺病和活动性继发性肺结核的高分辨率CT(HRCT)表现异同性。方法 回顾性分析2012年1月至2017年12月首都医科大学附属北京胸科医院住院并经临床及实验室检查确诊为非结核分枝杆菌肺病患者74例(NTM肺病组)和初治活动性继发性肺结核患者100例(肺结核组)的HRCT表现,比较两组病变分布及HRCT表现。采用SPSS 17.0软件进行统计学分析,计数资料采用χ ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 两组患者CT分型比较,NTM肺病组结节-支气管扩张型(51.4%,38/74)多于肺结核组(14.0%,14/100),两组比较差异有统计学意义(χ ²=28.316, P=0.000);肺结核组结节-肿块型(21.0%,21/100)多于NTM肺病组(8.1%,6/74),差异有统计学意义(χ ²=5.392,P=0.020)。肺结核组病变分布优势部位位于上叶者(82.0%,82/100)明显多于NTM肺病组(59.5%,44/74),差异有统计学意义(χ ²=10.817,P=0.001); NTM肺病组优势部位位于中叶和(或)舌叶者(16.2%,12/74)较肺结核组(5.0%,5/100)患者多见,差异有统计学意义(χ ²=6.069,P=0.014)。比较HRCT表现,肺结核组支气管扩张的发生率(61.0%,61/100)较NTM肺病组(93.2%,69/74)低,差异有统计学意义(χ ²=23.403,P=0.000);且NTM肺病组支气管扩张分布优势部位位于中叶和(或)舌叶者(39.1%,27/69)多于肺结核组(13.1%,8/61),差异有统计学意义(χ ²=11.138,P=0.001);而肺结核组分布优势部位位于上叶者(70.5%,43/61)多于NTM肺病组(39.1%,27/69),差异有统计学意义(χ ²=12.813,P=0.000);肺结核组实变影(86.0%,86/100)较NTM肺病组(67.6%,50/74)多,差异有统计学意义(χ ²=8.465,P=0.004)。NTM肺病组空洞位于肺周边邻近胸膜增厚者(95.1%,39/41)较肺结核组(61.8%,42/68)多,差异有统计学意义(χ ²=14.909,P=0.000)。NTM肺病组中结节<1cm者(88.5%,54/61)较肺结核组(54.9%,50/91)多见,差异有统计学意义(χ ²=19.059,P=0.000);肺结核组中多种大小不等的结节混合存在者(31.9%,29/91)较NTM肺病组(8.2%,5/61)多见,差异有统计学意义(χ ²=11.784,P=0.001)。肺结核组并发胸腔积液(34.0%,34/100)较NTM肺病组(20.3%,15/74)多见,差异有统计学意义(χ ²=3.963, P=0.047)。 结论 NTM肺病和肺结核HRCT表现有一定的相似性及相异性。CT分型、支气管扩张的分布及优势部位、实变的发生率、结节的大小对鉴别诊断有意义,紧密结合临床有助于诊断。

耐多药及广泛耐药MTB菌株对SQ109的耐药性及其与北京基因型的关系

董文竹,王政,文舒安,张婷婷,霍凤敏,董玲玲,李云絮,赵立平,黄海荣,高飞,逄宇

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  506-511.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.013

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目的 评价耐多药(MDR)及广泛耐药(XDR)MTB菌株对抗结核新药乙胺丁醇(EMB)类似物SQ109的耐药性,为SQ109的临床应用提供依据。方法 收集首都医科大学附属北京胸科医院2014年7月至2016年12月临床分离培养阳性的MTB菌株,共计223株,包括MDR菌株109株,XDR菌株114株。采用微孔板阿尔玛蓝显色法检测SQ109对菌株的最低抑菌浓度(MIC),确定流行病学界值(ECOFF值);采用RD207基因作为北京基因型和非北京基因型的分离标准进行基因型鉴别,并比较不同基因型菌株耐药情况;根据临床药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果将菌株对EMB的耐药情况进行分类,并比较EMB耐药菌株和敏感菌株对SQ109耐药率的差异。结果 根据临床MTB菌株对于SQ109的MIC值频数分布情况,确定ECOFF值为1.000mg/L。XDR菌株耐药率为4.4%(5/114),MDR菌株中无耐药菌株,两者耐药率差异无统计学意义(Fisher精确概率法,P>0.05)。109株MDR菌株中有8株非北京基因型,114株XDR中有10株非北京基因型。北京基因型菌株对SQ109耐药率为2.4%(5/205),非北京基因型菌株中未发现耐药菌株,两者耐药率差异无统计学意义(Fisher精确概率法,P>0.05)。223株菌株中共有138株EMB敏感菌株和85株EMB耐药菌株。EMB敏感菌株对SQ109耐药菌株数为1株,耐药率为0.7%(1/138);EMB耐药菌株对SQ109耐药菌株数为4株,耐药率为4.7%(4/85),两者耐药率差异无统计学意义(Fisher精确概率法,P>0.05)。结论 SQ109在体外药敏试验中表现出对MDR-MTB和XDR-MTB菌株具有良好的抑菌效果。北京基因型菌株与SQ109耐药性无相关性。菌株对EMB的耐药性与对SQ109的耐药性无相关性。

维生素D在豚鼠结核感染中的辅助治疗作用评价

冉飞勇,付雷,王彬,郭少晨,陆宇,陈效友

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  512-518.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.014

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目的 建立豚鼠慢性结核病模型,评价维生素D在结核病辅助治疗中的作用。方法 采用结核分枝杆菌标准株H37Rv以气溶胶方式成功感染豚鼠48只,按照随机数字表法分为空白对照组8只,每日常规剂量维生素D给药组(VD组)8只,单次高剂量维生素D隔周给药组(VD_H组)8只,异烟肼-利福平给药组(H-R组)8只,异烟肼-利福平化疗联合每日常规剂量维生素D给药组(H-R+VD组)8只;异烟肼-利福平化疗联合单次高剂量维生素D隔周给药组(H-R+VD_H组)8只。结核感染豚鼠4周后开始给药。分别于给药4周和8周后每组取4只豚鼠称体质量,处死,解剖,观察肺脏和脾脏病变,并进行病理学检查和活菌计数。结果 豚鼠感染及给药过程中各组耐受性良好,无死亡。单独维生素D治疗的两组均未见豚鼠肺脏和脾脏活菌计数下降,也未观察到肺脏和脾脏病变减轻。治疗4周H-R组肺脏和脾脏活菌计数分别为(4.98±0.26)lgCFU和(4.02±0.03)lgCFU, H-R+VD_H组肺脏和脾脏活菌计数分别为(4.39±0.11)lgCFU和(2.30±0.43)lgCFU,H-R+VD_H组较H-R组肺脏和脾脏活菌计数分别下降了0.59lgCFU和1.72lgCFU,并观察到脾脏病理改变较之减轻。治疗8周后H-R组肺脏和脾脏活菌计数分别为(3.73±0.23)lgCFU和(2.26±0.24)lgCFU, H-R+VD_H组肺脏活菌计数为(3.21±0.23)lgCFU,脾脏达到无菌化,H-R+VD_H组较H-R组肺脏和脾脏活菌计数分别下降了0.52lgCFU和2.26lgCFU,并观察到肺脏病理改变较之减轻。治疗4周后H-R+VD组脾脏活菌计数为(2.36±0.10)lgCFU, H-R+VD组较H-R组脾脏活菌计数下降了1.66lgCFU。结论 在豚鼠慢性结核病模型中,维生素D显示出辅助异烟肼-利福平治疗结核病的作用,可以进一步研究以应用于临床。

我国12省结核病门诊和实验室感染控制管理措施实施现状的抽样调查及其主成分分析

王晓宁,何天伦,耿梦杰,宋渝丹,赵飞,何广学

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  519-524.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.015

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目的 对各级结核病防治机构(简称“结防机构”)门诊和实验室结核感染控制中管理措施的实施现状进行统计分析及其主成分分析,为进一步规范结防机构结核病感染控制管理措施的实施提供依据。方法 采用现场观察和现场询问的方式调查我国12省212家结防机构(采用目的抽样和典型抽样相结合的方法抽取)的门诊和实验室结核感染控制中管理措施的实施情况,调查内容包括调查机构的优先就诊措施、患者隔离措施、健康教育和痰盂放置等14个指标,收集各项指标数据并进行描述性分析和主成分分析。结果 结防机构在结核病门诊提供结核感染控制宣传资料、为就诊者在就诊前进行常规咳嗽筛查和实验室优先收治疑似传染性肺结核患者标本这三个方面的实施率较高,分别为88.2%(187/212)、85.4%(181/212)和84.9%(180/212)。在咳嗽患者排队就诊时门诊有单独的候诊区和门诊放置带盖痰盂方面,被调查机构的实施率仅为54.2%(115/212)和47.6%(101/212)。管理措施主成分分析将指标由14个指标概括为7个主成分因子,分别为门诊对就诊者的隔离和优先就诊综合因子、门诊对患者早隔离措施因子、就诊者自我隔离措施因子、门诊健康宣传教育措施因子、实验室对传染性患者优先收取标本因子、门诊放置带盖痰盂因子和门诊指定留痰区域因子。结论各级结防机构结核感染控制的管理措施实施还不到位;主成分分析方法能够将14个指标综合为7个主成分,综合反映结防机构结核病门诊和实验室结核感染控制中管理措施的实施情况,并根据主成分因子及其贡献率形成综合评价模型。

耐多药肺结核患者化学治疗疗效及其影响因素分析

包昌琳,易恒仲,唐益,龚德华,谭振,万燕萍

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  525-530.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.016

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目的 分析耐多药肺结核(MDR-PTB)患者化学治疗疗效及其影响因素。方法 收集2012年1月至2013年12月湖南省胸科医院符合中国全球基金结核病项目纳入要求确诊的267例MDR-PTB患者。分别采用耐多药肺结核标准化化疗方案(6Z-Km(Am,Cm)-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto/18-Z-Lfx(Mfx)-Cs(PAS,E)-Pto)和个体化化疗方案治疗。对267例患者的治疗效果(包括治愈、完成疗程、死亡、失败、丢失和其他)及其影响因素(包括性别、年龄、职业、登记分类、耐药情况、既往抗结核药物治疗史、治疗方案、并发其他疾病、药物不良反应以及服药是否规律等可能相关因素)进行分析。用χ ²检验进行单因素分析;用二分类logistic回归分析法进行多因素分析,均以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 267例MDR-PTB患者的治疗效果为:治愈138例(51.7%),完成疗程13例(4.9%),死亡10例(3.7%),失败23例(8.6%),丢失78例(29.2%),其他5例(1.9%)。影响治愈率的单因素分析显示:治疗方案[个体化方案:38.0%(27/71);标准化疗方案:56.6%(111/196)]、并发症[有:39.7%(27/68);无:55.8%(111/199)]、药物不良反应[有:31.1%(32/103);无:64.6%(106/164)]、服药是否规律[是:94.9%(129/136);否:6.9%(9/131)]4个因素是影响治疗效果的相关因素(χ ²=7.224,P=0.007;χ ²=5.243,P=0.022;χ ²=28.545,P=0.000;χ ²=206.846,P=0.000)。logistic多因素回归分析显示:规律服药[Wald χ ²=84.656,P=0.000;OR(95%CI)=229.019(71.974~728.737)]是耐多药肺结核患者成功治疗的保护因素;而有并发其他疾病[Wald χ ²=9.652,P=0.002;OR(95%CI)=0.138(0.040~0.482)]、有药物不良反应[Wald χ ²=5.317,P=0.021;OR(95.0%CI)=0.313(0.117~0.840)]是耐多药肺结核患者成功治疗的危险因素。 结论 耐多药肺结核患者化学治疗疗效不够理想,其影响因素较多。坚持规律服药、积极治疗其他疾病和减少药物不良反应的发生,可提高耐多药肺结核患者的化疗效果。

综述

脊柱结核的早期诊断研究进展

吴伟光,郭海龙

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  531-534.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.017

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脊柱结核多继发于肺结核,晚期可形成较大的椎旁脓肿、窦道,易并发神经系统疾病,严重时甚至可导致截瘫,因而早期诊断具有重要意义。近年来,随着对脊柱结核研究的不断深入,在疾病的早期诊断方面不断有新的发现。笔者就脊柱结核早期诊断的研究进展进行综述。

临床病例讨论

血行播散性结核病并发骨髓增生异常综合征一例——文献复习及临床诊治过程分析

宋艳华,齐荣艳,马丽萍,吕范永,刘荣梅,高孟秋

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  535-542.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.018

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血行播散性结核病是一种重症结核病,临床症状常不典型,影像学诊断报告也常常滞后,早期诊断困难。骨髓增生异常综合征(MDS)是一种恶性血液病,早期临床症状和血液系统异常表现一般不具有特异性。血行播散性结核病并发MDS常导致病情互相掩盖,易漏诊、误诊。笔者报道2017年4月首都医科大学附属北京胸科医院以“头晕、乏力3个月,发热2个月” 收治入院的1例患者,初步诊断为血行播散性结核病并发全血细胞严重减少,早期经抗结核药物治疗后临床症状、肺部病变及血液系统表现均一度好转,但后期在肺部病变进一步好转的同时,血液系统异常却再次加重,最终经多次骨髓穿刺检查诊断为血行播散性结核病并发MDS。笔者希望通过对诊治过程的分析讨论,提高临床医生对两病并存的诊断认识,分享治疗经验。

短篇论著

GeneXpert MTB/RIF在疑似肺结核患者诊断中的应用价值

王蔚,吕青山,郁勤龙,陈恒威,沈伟锋

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  543-547.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.019

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为了解利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(GeneXpert MTB/RIF)在初诊肺结核患者诊断中的应用价值,作者收集了2015年1月至2016年12月浙江省嘉兴市第一医院就诊的初诊疑似肺结核患者361例,留取痰液标本分别进行涂片荧光金胺O染色镜检(简称“涂片镜检”)、结核分枝杆菌MGIT 320液体培养(简称“液体培养”)、GeneXpert MTB/RIF检测(简称“Xpert检测”)和固体比例法药物敏感性试验。最终临床诊断为:肺结核184例(50.97%),肺部感染162例(44.88%),非典型分枝杆菌肺部感染15例(4.15%)。361例疑似肺结核患者中,Xpert 检测的阳性率[32.41%(117/361)]明显高于涂片镜检[22.71%(82/361)](χ ²=8.49,P<0.05),与液体培养[26.32%(95/361)]比较不存在明显差异(χ ²=3.23,P=0.072),涂片镜检法与液体培养法比较差异无统计学意义(χ ²=1.26,P=0.261)。184例肺结核患者中,Xpert 检测的阳性率[63.59%(117/184)]高于涂片镜检[36.41%(67/184)]和液体培养[48.91%(90/184)](χ ²=27.17,P<0.01;χ ²=8.05,P<0.05);117例涂阴肺结核患者的Xpert检测阳性率[42.74%(50/117)]高于液体培养[24.79%(29/117)](χ ²=8.43,P=0.004)。以临床诊断为标准,Xpert检测初诊疑似肺结核患者的敏感度为63.59%(117/184),特异度为100.00%(177/177),正确指数为0.64。以固体比例法药物敏感性试验结果为金标准,Xpert 检测利福平耐药的敏感度为4/5,特异度为97.70%(85/87),正确指数为0.97。说明GeneXpert MTB/RIF在初诊疑似肺结核患者,尤其是涂阴肺结核患者中,检测结核分枝杆菌感染及对利福平耐药具有较高的效能。

2011—2015年上海市崇明区肺结核疫情分析

陆唤,黄诚

中国防痨杂志. 2018, 40(5):  548-552.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.05.020

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2011—2015年国家结核病信息管理系统中登记的上海市崇明区肺结核患者878例,涂阳患者337例,涂阴患者515例;涂阳登记发病率、涂阴登记发病率分别为9.57/10万(337/3 519 800)、14.63/10万(515/3 519 800),5年间肺结核的发病率差异无统计学意义(χ ²=4.58,P=0.330)。登记死亡率为1.11/10万(39/3 519 800),登记病死率为0.44/10万(39/878)。男662例,女216例;构成比分别为75.40%(662/878)和24.60%(216/878)。肺结核患者发现方式构成比差异有统计学意义(χ ²=38.54,P=0.001),以“因症就诊”和“转诊”为主,各占77.22%(678/878)、21.07%(185/878)。878例患者中发病时间以6月份最多,占10.36%(91/878);2月份最少,占5.92%(52/878)。5年流动人口和户籍人口发病率分别为13.57/10万(105/773 700),28.15/10万(773/2 746 100), 差异有统计学意义(χ ²=51.44,P<0.01)。肺结核发病例数在各年龄段构成比差异无统计学意义(χ ²=26.84,P=0.310);发病例数较高的年龄段是≥65岁和55~65岁,各占29.84%(262/878)和20.27%(178/878)。职业分布以农民(27.90%,245/878)和离退休人员(21.07%,185/878)为主;涂阳337例,治愈297例,治愈率为88.13%;涂阴肺结核541例,治疗成功496例,治疗成功率为91.68%。2011—2015年崇明区肺结核防治效果略显成效;男性、户籍人口、中老年人发病率较高,为高危人群,应重点予以关注。