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2012年 第34卷 第10期 刊出日期：2012-10-10

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论著

2009—2011年北京市密云县社区及综合医疗机构肺结核患者转诊到位情况调查分析

唐晓丽 陈曦

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  629-632. 

摘要 ( 2344 )   PDF (699KB) ( 389 )   收藏

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目的  了解北京市密云县结核病控制工作纳入社区卫生管理现状，探讨社区综合医疗机构在肺结核防治中发挥的转诊追踪作用。 方法  收集并分析2009年1月至2011年12月社区卫生服务中心及综合医院疾病监测报告信息及密云县结核病防治所的月报、季报、年报及患者的初诊、追踪情况登记资料。期间密云县非结核病防治机构网络实际报告肺结核患者及疑似患者523例。 结果  2009—2011年网络直报患者的未查痰者占68.6%(359/523)。从社区和综合医院向结核病防治所实现100.0%转诊，3年的转诊到位率为65.2%(341/523)，追踪到位率为66.7%（64/96），2009、2010和2011年追踪到位率分别为82.1%(23/28)，73.0%(27/37)，45.2%(14/31)，呈逐年下降的趋势（χ²_趋势性=10.1，P<0.05），3年的总体到位率为93.9%(491/523)。到位患者的确诊率为58.0%(285/491)。 结论  密云县社区及综合医疗机构在肺结核患者的发现中起了重要作用，使得结核病防治工作得到良好的可持续发展。

医用防护口罩防护效率及佩戴时间的研究

杜建 岳淑敏 谢忠尧 马艳 姜晓颖 弭凤玲 高静韬 高微微 李琦 李亮

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  633-636. 

摘要 ( 6632 )   PDF (737KB) ( 1941 )   收藏

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目的  测试使用前的N95医用防护口罩（简称“N95口罩”）、外科口罩和纱布口罩及N95口罩在佩戴不同时间的过滤效率和呼吸阻力变化，为呼吸道传染病领域的呼吸防护提供指导。 方法  选用某公司生产的D32-N95型医用防护口罩52只、普通外科口罩50只、12层纱布口罩42只及24层纱布口罩51只。采用美国TSI公司生产的测试仪器TSI-8130测量过滤效率和呼吸阻力，测试方法与NIOSH N95和国家标准GB 19083-2010测试方法一致。分别测量N95口罩、外科口罩和纱布口罩的过滤效率和呼吸阻力。同时分别佩戴N95口罩0.5、1、2 d直至7和14 d (以工作时间4 h为0.5 d)，佩戴后1 h内测量其过滤效率和呼吸阻力。 结果  N95口罩的平均过滤效率为97.4%，12层纱布口罩为32.3%，24层纱布口罩为43.9%，外科口罩为18.4%，差异有统计学意义（F=4511.5, P<0.05）。N95口罩使用2 d过滤效率仍在95%以上，6 d在90%以上，14 d在80%以上。根据数学模型，使用45 d时仍可高于24层纱布口罩的过滤效率43.9%。呼吸阻力变化不大，各类口罩佩戴14 d都在14 mm H₂O（1 mm H₂O=0.0098 kPa）以下，低于国家标准要求的35 mm H₂O。 结论  N95口罩的过滤效率大大高于纱布口罩和外科口罩，且可以较长时间使用，可用于呼吸道疾病领域内的感染控制。

学校结核病集团感染控制策略的初步研究

路希维 宋其生 刘作广 王毳 谌杰

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  637-641. 

摘要 ( 2457 )   PDF (646KB) ( 627 )   收藏

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目的  评价PPD与γ干扰素释放试验（interferon-gamma release assay，IGRA） 在结核病集团感染评价中的价值，探索控制集团感染的最佳策略。 方法  在一起结核病暴发事件中，将513名接触者按照暴露程度分为6级，由高到低（1级至6级）接触者数量依次为：47、81、110、90、122和63名，对接触者进行PPD与IGRA联合检测。采用多分类logistic回归分析统计不同Mtb感染判断标准（PPD≥10 mm、PPD≥15 mm、PPD阳转及IGRA阳性）与暴露等级的相关性；在删除40例行预防性治疗的接触者后，采用二分类logistic回归分析确定患者续发（共19例续发患者）的高风险因子；比较不同暴露等级、不同感染判断标准的发病率，同时评价各种感染控制方案的优劣。 结果  PPD≥10 mm、PPD≥15 mm、PPD阳转和IGRA阳性结果与暴露等级（6级）均密切相关，P＜0.05，OR值分别为1.78（95%CI：1.14～2.78）、1.01（95%CI：0.69～1.47）和2.84（95%CI：2.01～4.01）；IGRA阳性 (P=0.03，OR=3.63)与暴露程度 (P=0.00，OR=2.77)是患者续发的高风险因子。高密切接触等级（L1～L2）、中密切接触等级（L3～L4）和低密切接触等级（L5～L6）的续发率分别为13.3%(13/98)、3.2%(6/190)和0.0%(0/185)。高密切接触等级的续发病率显著高于低暴露等级，差异具有统计学意义，χ²=29.85，P＜0.05。IGRA阳性组发病率为8.3%（15/180），显著高于IGRA阴性组的1.4%（4/293），具有统计学意义，χ²=14.04，P＜0.05；对于高暴露等级（1级）无论PPD及IGRA结果如何，全部进行化学预防，对其他等级均依据IGRA阳性作为预防性治疗对象，其发病预测的敏感度为94.7%(18/19)，特异度为46.1%（124/269），阳性似然比为1.8，阴性似然比为0.1，符合最佳效益原则。 结论  IGRA在结核感染诊断和发病预测等价值方面优于PPD；暴露程度和IGRA阳性是制定集团感染控制策略的重要参考条件。

重庆市巫溪县和山东省莘县对肺结核患者实施交通补助措施探索及效果评价

陈秋兰 周林 王倪 胡代玉 李芳 陈明亭

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  642-646. 

摘要 ( 2162 )   PDF (639KB) ( 380 )   收藏

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目的  探索对肺结核患者实施发放交通补助的必要性和发放标准及方式，为中国制定肺结核患者交通补助相关政策提供参考。 方法  采用现场试验研究方法：对取2008年4月1日至12月28日巫溪县和莘县结核病防治所门诊425例新发涂阳肺结核患者实施交通补助，两县根据实际情况制定不同的发放标准和发放方式；选择2007年同时期患者410例作为对照组；通过比较干预组和对照组的2、5、6个月末查痰率和按时取药率来评价交通补助措施效果。分别采用EpiData 3.0软件和SPSS 11.5软件录入和分析数据。对研究对象的社会人口学特征的分析采用统计描述方法，对干预组和对照组的治疗依从情况的比较分析采用卡方检验。 结果  巫溪县、莘县干预组患者从居住地到结核病防治机构（简称“结防机构”）往返一次所需交通费平均分别为（30.6±20.0）元、（22.2±10.1）元。55.5%（231/416）的患者自述不能承担肺结核治疗复查所需的交通费用。巫溪县、莘县平均向每名患者发放交通补助分别为（86.8±46.6）元、（59.2±23.3）元。两县干预组按时取药率［（巫溪县χ²=413.172, P<0.05）,（莘县χ²=88.615，P<0.05）］和2个月末查痰率［（巫溪县χ²=67.523，P<0.05）,（莘县χ²=5.776，P<0.05）］，莘县5个月末查痰率（χ²=5.136,  P<0.05）、6个月末查痰率（莘县χ²=14.479,  P<0.05）也高于对照组；绝大部分现场工作人员认为实施交通补助帮助患者解决了实际困难，有利于激励患者提高其治疗依从性。 结论  实施交通补助有助于患者提高治疗依从性，应根据患者住址与结防机构距离制定交通补助标准，并在启动疗程和完成疗程后分两次发放较为合理。

广州越秀区综合医院肺结核患者转诊到位率的实施性研究

梁志强 宋涛 刘国标 李笑颜 包婉玲

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  647-650. 

摘要 ( 1871 )   PDF (623KB) ( 695 )   收藏

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目的  分析广州市越秀区综合医院肺结核患者及疑似肺结核患者报告、转诊和结核病防治（简称“结防”）机构追踪患者到位情况，探讨提高肺结核患者转诊到位率的方法措施。  方法  收集2008年1月至2010年12月广州市越秀区31家综合医院和22家社区卫生服务中心的肺结核患者报告、转诊记录和网络直报结核病患者信息,分析肺结核患者转诊率、到位率及总体到位率变化及其原因。  结果  2008—2010年共计报告肺结核患者及疑似患者2988例，经转诊、追踪，总体到位2622例，总体到位率为87.75%。2008—2010年总体到位率分别为66.51% （433/651），92.21%（1054/1143）和95.06%（1135/1194），经趋势性检验，差异有统计学意义（χ²_趋势=364.42，P＜0.05）。其中，转诊到位1467例，转诊到位率为49.10%，对未到位的1521例患者进行追踪，追踪到位率为75.94%。追踪到位率也逐年上升，从2008年的38.07%（134/352），上升到2009年的84.49%（485/574），2010年达到90.08%（536/595），差异有统计学意义（χ²_趋势=353.68，P＜0.05）。2008—2011年患者追踪未到位的主要原因是报告卡姓名或地址等信息有误［242例，占66.12％（242/366）］，患者选择回原籍占9.84%（36/366），患者拒绝治疗占3.55%（13/366），死亡占11.75%（43/366），其他原因占8.20%（30/366）。  结论  加强结防机构与综合医院的合作以及加强综合医院的转诊管理，可以有效的提高肺结核患者转诊到位率。

应用手机短信管理肺结核患者依从性调查与分析

陆峰 徐红 符剑

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  651-654. 

摘要 ( 1718 )   PDF (625KB) ( 520 )   收藏

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目的  评价中国卫生部盖茨基金会结核病防治合作项目（简称“中盖结核病项目”）患者管理子项目手机模式的实施效果，为推广使用手机短信管理肺结核患者提供参考。 方法  中盖结核病项目实施期间，江苏省南通市崇川区、通州区确诊533例初治活动性肺结核患者（其中纳入中盖项目270例，未纳入项目263例），从两组中按数字表法各随机选择100例，作为项目组和对照组，调查患者治疗管理的依从性（疗程分为强化期末和疗程结束两部分）。 结果  2个月强化期末，项目组和对照组分别有94.0%（94/100）和79.0%（79/100）患者规律服药，两组规律服药率差异有统计学意义（χ²=144 50867，P＜0.05）；92.0%（92/100）和75.0%（75/100）患者按时复诊，按时复诊率差异有统计学意义（χ²=10.49，P＜0.05）。6个月疗程结束后项目组和对照组分别有84.0%（84/100）和48.0%（48/100）患者规律服药，两组规律服药率差异有统计学意义（χ²=28.87，P＜0.05）；81.0%（81/100）和40.0%（40/100）的患者按时复诊，按时复诊率差异有统计学意义（χ²=35.17，P＜0.05）。 结论  应用手机短信管理的患者依从性优于对照组，应加以推广。

采用分子流行病学和传统调查相结合分析嘉祥县某中学结核病聚集性疫情

李建翠 汪延举 史衍席 王秀珍 李学政 王海英

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  655-658. 

摘要 ( 2120 )   PDF (624KB) ( 478 )   收藏

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目的  分析2007—2008年山东省济宁市嘉祥县某中学一起结核病聚集性疫情的情况。 方法  以线索病例为依据，对该校3254名学生进行PPD试验和症状筛查。对分离培养的Mtb进行24位点分枝杆菌散在重复单位—可变数目串联重复序列(Mycobacterial interspersed repetitive unit-variable number tandem repeat，MIRU-VNTR)基因分型分析。采用logistic回归分析法，分析菌阳患者暴露程度和确诊为活动性结核病患者（active tuberculosis,ATB）或潜伏感染者(LTBI)的关系。 结果  筛查该中学学生的Mtb潜伏感染率为28.8%，共确诊10例活动性肺结核患者，其中3例培养阳性。24位点MIRU-VNTR基因分型3株菌株结果显示，2株菌株基因型成簇，1株菌株位点Mutub4、Mtub21和QUB-26拷贝数不同。logistic回归分析结果显示与菌阳患者同班级或同年级是被诊断为ATB或LTBI的危险因素。 结论  该次结核疫情中，3位菌阳患者在学校引起了一定程度的传播，可能导致了另外7例ATB的暴发。因此对学生结核病患者的及时确诊和有效治疗，以及对学生及时进行结核病筛查对控制学校结核病暴发具有重要意义。

支气管结核并发黏液栓嵌塞的CT表现与诊断

余辉山 李宝学 秦立新 靖秋生 李靖 周春华 田葵 沙晋璐

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  659-663. 

摘要 ( 2783 )   PDF (1278KB) ( 569 )   收藏

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目的  分析支气管结核（EBTB）并发黏液栓嵌塞（MPI）的CT表现与特点，提高对其影像学诊断的水平。 方法  对经纤维支气管镜检查确诊的25例EBTB并发MPI患者的CT表现和形态特点进行分析。 结果  EBTB并发MPI后典型的CT表现：（1）直接征象：树杈状阴影10例（40.0%），挤牙膏状阴影8例（32.0%），手套状阴影7例（28.0%）。（2）病灶分布与形态：不规则的团块状阴影均分布在各肺叶内2/3的肺野中，膨胀性强，边缘清晰，呈向心性分布。（3）伴随征象：25例中23例（92.0%）患者主体病灶阴影周围有多发性斑点状和小片状卫星灶，13例（52.0%）患者伴病灶区肺纹理聚拢，肺叶容积缩小，肺气肿形成等慢性过程。6例（24.0%）患者CT检查显示左或右主支气管明显狭窄。（4）CT增强表现：25例中12例患者CT增强扫描后团块状病灶CT值均＜20 HU。25例患者经确诊后进行规则的抗结核治疗均获得较好的疗效。  结论  EBTB并发MPI后易形成树杈状、挤牙膏状、手套状阴影，掌握其CT表现与特点有利于提高EBTB并发MPI影像学诊断水平。

上海市肺结核患者直接医疗费用及经济负担分析

吴来娃 严非 王伟 贾环 沈鑫 梅建

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  664-669. 

摘要 ( 2239 )   PDF (646KB) ( 723 )   收藏

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目的  了解上海市肺结核患者确诊及治疗过程的直接医疗费用及其对家庭造成的经济负担，为进一步完善肺结核减免政策，控制肺结核医疗费用，减轻患者负担提供依据。 方法  对上海市松江、杨浦、徐汇、长宁、普陀、浦东新区和闵行7个区共491例完成治疗的肺结核患者进行定量问卷调查，主要了解肺结核患者的社会经济情况、确诊及治疗过程的各项直接医疗费用等。用秩和检验方法对不同类型肺结核患者的各项费用及相应减免比例、各项费用占家庭年人均纯收入比例等进行分析。 结果  肺结核患者的直接医疗总费用及相应减免比例的中位数（上下四分位数）分别为4000(2500,10 500)元/人次、54.9%(32.3%,70.0%)，有34.4%（169/491）的患者发生过住院费用，全程门诊治疗患者和曾经住院治疗患者的直接医疗总费用的中位数（上下四分位数）分别为3000(2000,4000)元/人次、14 955(9200,21 705)元/人次，两者差异有统计学意义（Z=-16.059, P=0.000）。涂阳患者和涂阴患者的直接医疗总费用减免比例的中位数（上下四分位数）分别为57.1%(40.0%,71.5%)、52.1%(25.0%,69.2%)，两者差异有统计学意义（Z=-2.092, P=0.036）。全程门诊治疗患者与曾经住院治疗患者的自付医疗费用占家庭年人均纯收入比例的中位数（四分位数范围）分别为9.4%(3.8%,18.0%)、29.5%(14.8%,89.2%)，两者差异有统计学意义（Z=-7.463, P=0.000）。 结论  上海市肺结核患者确诊及治疗过程的直接医疗费用相对较高，给患者家庭造成了较重的经济负担。

结核分枝杆菌利福平依赖性的初步研究

金海霞 付雷 王彬 郑梅琴 陆宇

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  670-675. 

摘要 ( 2001 )   PDF (1382KB) ( 527 )   收藏

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目的  从耐利福平（RFP）结核分枝杆菌临床分离株中筛选RFP依赖的菌株，并在小鼠模型中验证RFP依赖现象，同时分析RFP依赖菌株的特征。  方法  采用7H11培养基绝对浓度法对46例临床分离菌株进行RFP依赖菌株筛选。以筛选得到的体外具有典型的RFP依赖现象的05116菌株建立气溶胶感染的小鼠模型，小鼠按照给药的种类和给药单位剂量分成对照组0.5%羧甲基纤维素钠（carboxymethyl cellulose sodium，CMC）、10 mg/kg  Rfb（Rfb₁₀）组、10 mg/kg RFP（RFP₁₀）组、20 mg/kgRFP（RFP₂₀）组，每组各10只，观察给药4、8周的体质量、肺荷菌量及组织病理学改变在各组之间差异，以验证小鼠体内是否存在RFP依赖现象。比较RFP耐药株和依赖株的rpoB基因突变位点，以鉴定RFP依赖株的特征。数据以(x±s)表示，采用SPSS 11.0软件，组间比较采用单因素方差分析，以 P<0.01为差异有统计学意义。  结果  从46例RFP耐药的结核分枝杆菌临床分离株中筛选到18例RFP耐药伴依赖的菌株和28例RFP耐药非依赖的菌株。感染小鼠模型给药8周，各组小鼠的活菌计数从高到低依次为：RFP₂₀组（lgCFU为6.60±0.82）、RFP₁₀组（lgCFU为6.44±0.36）、Rfb₁₀组（lgCFU为6.32±0.55）、对照组(lgCFU为6.20±0.28)，接近于最初感染的菌量（lgCFU为5.93±0.14），但与对照组相比差异无统计学意义（F值分别为0.68、2.21、2.45，各组P值均大于0.05）。RFP耐药株8例和依赖株11例，分别有3/8和4/11的菌株在rpoB基因526位发生突变，2/8和6/11的菌株在rpoB基因531位发生突变。  结论  RFP临床耐药株中RFP依赖菌的检出率高，其RFP依赖现象在小鼠体内得到初步验证。RFP耐药株和依赖株的rpoB基因突变位点基本相同，因此RFP依赖的原因是表型变异还是其他因素尚有待进一步的实验证实。

重组结核分枝杆菌ESAT6-CFP10蛋白对不同分枝杆菌致敏豚鼠的皮试反应研究

蒲江 陶立峰 邓海清 王德海

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  676-680. 

摘要 ( 2343 )   PDF (1057KB) ( 476 )   收藏

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目的  研究重组结核分枝杆菌ESAT6-CFP10蛋白对临床常见致病分枝杆菌及常见环境分枝杆菌致敏豚鼠的皮试反应。 方法  以鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、瘰疠分枝杆菌、戈登分枝杆菌、苏加分枝杆菌、龟分枝杆菌脓肿亚种、偶发分枝杆菌、草分枝杆菌、微黄分枝杆菌、非洲分枝杆菌、牛分枝杆菌、结核分枝杆菌与卡介菌等16株菌株的活菌菌液分别经腹股沟皮下攻击豚鼠，每组5只，3～4周后，分别皮内注射TB-PPD、PPD-B和重组结核分枝杆菌ESAT6-CFP10蛋白各0.1 ml，于注射后24、48 h观察局部硬结的纵径与横径，根据48 h的反应结果进行判定。 结果  PPD-B对16种分枝杆菌活菌致敏豚鼠的皮试硬结直径均≥5 mm，呈阳性，阳性比例均为5/5；TB-PPD对结核、牛、非洲分枝杆菌和卡介菌等活菌致敏豚鼠的皮试硬结直径均≥5 mm，呈阳性，阳性比例均为5/5；重组结核分枝杆菌ESAT6-CFP10蛋白对结核、牛和非洲分枝杆菌活菌致敏豚鼠的皮试硬结直径均≥5 mm，呈阳性，阳性比例均为5/5；而对鸟、胞内、蟾蜍、堪萨斯、海、瘰疠、戈登、苏加、龟脓、偶发、草、微黄和卡介菌等分枝杆菌活菌、结核分枝杆菌死菌致敏豚鼠的皮试反应均呈阴性，阳性比例均为0/5。 结论  重组结核分枝杆菌ESAT6-CFP10蛋白能提高结核分枝杆菌感染诊断的特异度并能区别结核分枝杆菌是否存活、卡介菌致敏导致的皮试超敏反应。

综述

快速生长型分枝杆菌群对克拉霉素耐药机制的研究新进展

吴碧彤 谭守勇 蔡杏珊 邝小佳

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  681-683. 

摘要 ( 3090 )   PDF (614KB) ( 521 )   收藏

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近年来，随着分子生物学技术的不断发展，非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria， NTM）在世界范围内的报道越来越多，其数目迄今已有150种以上，且有不断增加的趋势。NTM主要存在于自然环境中，人可从环境中感染NTM而患病，水和土壤是重要的传播途径，迄今尚未证实NTM可以通过人进行传播，但可通过动物传染给人。NTM的分类有多种，多数学者倾向于Runyon分类，即根据NTM的产色、生长速度和细胞化学反应将其分为4组，其中，Ⅳ群——快速生长分枝杆菌（rapidly growing mycobacterium, RGM），在固体培养基上不到7d即可见到菌落生长。代表菌种为偶然分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum）、龟分枝杆菌（Mycobacterium chelonae）、脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus）、耻垢分枝杆菌（Mycobacterium smegmatis）、草分枝杆菌（Mycobacterium phlei）等，其中，偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌是导致人体感染并致病的常见菌种。多数RGM大多对常见的抗结核药物RFP、S等耐药，克拉霉素（clarithromycin）是一种类似阿奇霉素的14元环大环内脂类广谱抗生素，对RGM全部敏感并已广泛应用于RGM感染的治疗，可不必等待药敏结果而作为首选。但近期临床资料显示RGM对克拉霉素耐药率明显上升，导致临床疗效不佳。有研究表明克拉霉素是对RGM有效的惟一常规口服抗生素，但长期单一应用会导致耐药。据中国台湾地区一项1992—2001年间对200株RGM临床分离株的研究结果显示：偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌对克拉霉素的敏感度分别为65%、79%和49%。而当地自2002—2003年间对312株临床分离株药敏结果显示，偶然分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌对克拉霉素的耐药率分别为85%、47%和62%，较以往10年RGM群对克拉霉素的耐药率有明显上升。可见，临床工作者须重视耐克拉霉素的RGM发生，以下就RGM对于克拉霉素的耐药机制及其研究进展作一介绍。

病例报告

呈急性呼吸衰竭并以间质性肺炎为表现的重症肺结核一例

黄进宝 翁恒 李红艳 吕骁 潘建光

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  684-686. 

摘要 ( 1334 )   PDF (2507KB) ( 460 )   收藏

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患者，男性，20岁。以“咳嗽、气促、发热13 d，排黑便1 d”为主诉，于2011年5月20日入院。患者于2011年5月7日无诱因出现阵发性咳嗽，咯少量白黏痰；活动后胸闷、气促，登2楼即感气促明显需休息；自感午后发热（体温未测），未予诊治，气促逐渐加剧至平静状态下亦感气促。

肠结核致小肠5处穿孔一例

杨薇 黄雄 何山

中国防痨杂志. 2012, 34(10):  687-688. 

摘要 ( 1255 )   PDF (706KB) ( 395 )   收藏

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WHO估计每年有940万例被诊断为结核病患者，其中有170万例死亡。肠结核发病率近年来呈上升趋势，其穿孔是一种少见且严重的并发症，预后差，死亡率估计大于30%，因此需要认识到这种罕见的病症，予以高度重视，我院收治肠结核致小肠5处穿孔1例，现报告如下。