结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案构建

doi:10.19982/j.issn.1000-6621.20230203

摘要/Abstract

摘要：

目的: 构建结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案。方法: 通过文献研究、患者访谈、病例回顾和小组讨论后初步拟订结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案。通过德尔菲法对15名专家进行函询,对方案条目进行修改、增减,确定最终护理方案。结果: 两轮专家函询问卷应答率分别为100.0%(15/15)和93.9%(14/15),提出建议者分别占60.0%(9/15)和14.3%(2/14)。经两轮专家函询后,专家的权威系数为0.96,其中,专家的判断依据系数为0.95,对函询内容的熟悉程度系数为0.96。两轮专家函询的变异系数分别为0.00~0.45和0.00~0.14,肯德尔和谐系数分别为0.336和0.119(χ²值分别为176.340和99.910,P值均<0.001)。最终方案包括术前、术后、出院3个一级指标,14个二级指标,47个三级指标。结论: 构建结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案的专家积极性和权威程度较高,专家意见协调程度一致性好,构建的护理方案具有可靠性和科学性。

关键词: 脓胸,结核性, 胸腔镜, 康复护理, 临床方案, 德尔菲技术

Abstract:

Objective: To construct a pulmonary rehabilitation nursing program of integrated Traditional Chinese Medicine (TCM) and Western medicine for patients with tuberculous empyema undergoing thoracoscopic clearance. Methods: Based on literature research, patient interview, case review and group discussion, the pulmonary rehabilitation nursing program of integrated TCM and Western medicine for patients undergoing thoracoscopic tuberculous empyema removal was established. Using the Delphi method, 15 experts were consulted, and the items of the program were modified to determine the final nursing program. Results: The recovery rates of the two rounds of expert consultation questionnaires were 100.0% (15/15) and 93.9% (14/15), respectively, and those who making recommendations were 60.0% (9/15) and 14.3% (2/14), respectively. After two rounds of expert consultation, the experts’ authority coefficient was 0.96, among which the experts’ judgment basis coefficient was 0.95, and the familiarity coefficient of the consultation content was 0.96. Of the two rounds of expert consultation, the coefficients of variations were 0.00-0.45 and 0.00-0.14, respectively; and the Kendall's coefficients of concordance were 0.336 and 0.119, respectively (χ²=176.340 and 99.910, P<0.001). The final plan includes 3 primary indicators (preoperative, postoperative, and discharge), 14 secondary indicators and 47 tertiary indicators for preoperative, postoperative and discharge stage. Conclusion: The construction of pulmonary rehabilitation nursing program of integrated TCM and Western medicine for patients with tuberculous empyema undergoing thoracoscopic clearance has high enthusiasm and authority of experts, and the coordination of expert opinions is satisfactory. The constructed nursing program is reliable and feasible.

Key words: Empyema, tuberculous, Thoracoscopes, Rehabilitation nursing, Clinical protocols, Delphi technique

中图分类号:

高丹, 王玲华, 黄金鹏, 张玥, 毛潇潇. 结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案构建[J]. 中国防痨杂志, 2023, 45(10): 932-939. doi: 10.19982/j.issn.1000-6621.20230203

Gao Dan, Wang Linghua, Huang Jinpeng, Zhang Yue, Mao Xiaoxiao. Construction of pulmonary rehabilitation nursing program of integrated traditional Chinese and Western medicine for patients with tuberculous empyema under thoracoscopic clearance[J]. Chinese Journal of Antituberculosis, 2023, 45(10): 932-939. doi: 10.19982/j.issn.1000-6621.20230203

图/表 2

表1

胸腔镜围手术期患者中西医结合肺康复证据总结

一级指标	二级指标	证据内容	证据级别
健康教育	肺康复知识	1.肺康复概念:肺康复包括运动训练、健康教育、营养干预和心理社会支持等多模式干预,运动是核心	5b
		2.健康教育:包括正确的康复锻炼方式、健康生活方式	5b
	疾病知识	3.健康教育:应贯穿于整个运动锻炼期间,内容应包括疾病及围手术期相关知识	5b
肺康复评估	内容	4.评估内容:包肺功能、围手术期日常生活能力、营养、心理等	5b
		5.一般内容评估:包括患者年龄、体质量指数等	5b
		6.肺功能评估:包括第1秒用力呼气容积(FEV₁)等,术前6min步行距离不足400m建议行心肺运动试验	5b
		7.围手术期日常生活能力:可使用患者日常活动能力评定量表(Barthel index)评估	5b
		8.营养评估:常见的筛查工具包括营养风险筛查-2002,评分≥3分则提示患者有营养不良的风险;或者评估6个月内体质量指数减少>10%、体质量指数<18.5、血清白蛋白<30g/L(与肝肾功能异常无关)中符合1项及以上的患者,需进行营养干预	5b
		9.心理、睡眠评估:可采用医院焦虑抑郁量表或焦虑自评量表评估患者的心理状况,可用总体睡眠障碍量表来评估患者睡眠状况	5b
肺部管理	内容	10.呼吸道管理:包括氧疗、有效咳嗽、用力呼气法技术、胸背部手动叩击、仪器振荡等,合理使用雾化吸入促进呼吸道分泌物的排出,必要时采用支气管镜辅助吸痰	1c
		11.穴位按摩肺腧穴等穴位能够改善肺功能	1c
运动训练	运动原则	12.是否选用运动功法可根据运动功能、心肺功能等评价结果并结合患者感受来决定具体实施方案	5b
		13.运动处方的制定应遵循个性化、安全性、有效性原则	5b
	内容	14.围手术期物理治疗包括呼吸训练(包括缩唇呼吸、腹式呼吸、简易训练器和吹气球训练)、运动训练(包括上下肢运动、抗阻训练如爬楼梯和步行训练)、传统运动疗法、中医适宜技术	1a
		15.有氧运动、耐力训练、力量/抗阻训练的组合可促进心肺耐力、肌肉力量、呼吸肌功能的积极适应	1a
		16.传统运动疗法不需要辅助器具,运动场所也不限制,患者较为容易接受	5b
		17.推荐的传统运动方式包括八段锦、太极拳、六字诀等,中医适宜技术包括穴位按摩等	1b
		18.以“六字决”为代表的传统功法强调呼吸的深、细、匀、长,能有效改善肺通气换气功能	1a
		19.八段锦是我国传统功法之一,强调动作宜慢且柔和,调畅气血,加强生理与心理的联系	1a
	时间	20.每周至少进行4~5次,每次训练30min或分2次,每次训练15min	5b
	频率	21.根据患者的耐受情况逐渐增加运动的持续时间及频率	5b
	强度	22.运动锻炼期间,用血氧仪监测血氧饱和度和心率,出现脸色苍白、步态不稳、头晕胸闷、胸痛、难以忍受的气促、大汗淋漓等应终止锻炼	5b
症状管理	疼痛	23.术后有效的镇痛可促进患者膈肌的早期运动、促进咳嗽咳痰,减少肺部并发症	1a
		24.疼痛可使患者依从性降低,可使用自控镇痛泵、止痛药缓解术后疼痛	1a
	胃肠道反应	25.穴位贴敷贴于神阙、气海、关元,促进胃肠蠕动及减轻胃肠道反应	1a
营养支持		26.术前应对患者进行营养评估,应向营养不良的患者提供口服营养补充剂	5b
		27.结核病患者应进食高热量、高蛋白、高维生素饮食	5b
		28.存在营养风险、营养不良的患者,应及时进行饮食指导和营养支持	5b
		29.在没有恶心和呕吐的情况下,鼓励患者术后4~6h恢复进食	5b
心理支持	情志	30.焦虑抑郁在病程较长的慢性疾病中普遍存在	1c
		31.提供患者所需的情感支持,鼓励患者在整个治疗过程中合作,树立手术信心	1b
		32.中医适宜技术及传统功法可舒缓患者情志,调节睡眠	1a
结局指标	内容	33.结局指标包括:(1)6min步行试验(6MWT)评估运动能力;(2)改良Borg评分评估呼吸困难情况;(3)肺部并发症,包括:①肺炎;②痰液淤积;③胸腔积气;④乳糜胸;⑤呼吸衰竭等;(4)通常用用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV₁%)评估肺功能;(5)疼痛评分(NRS评分)0~10分评估术后疼痛;(6)日常生活活动能力表(Barthel index)评估术后生活能力;(7)焦虑自评量表评估患者心理状态	1a
	评估时间	34.评估时间:术前、术后1d、术后2~4d、出院前1d、出院后1个月	1a
出院随访	内容	35.随访应包括肺功能的评估、运动耐力和肺功能锻炼的监督、日常活动能力、心理护理和自我管理	1a
	方式	36.电话随访、微信随访、电子随访系统等简单方便,复查时随访可确保内容的准确性	1a
	时间	37.出院后2、4、6周进行随访	1a

表1

表2

第2轮结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复护理方案函询结果

一级指标	二级指标	三级指标	Likert 5级评分($\bar{x} \pm s$)	满分比 (%)	变异系数	处理结果
术前	1.健康教育	(1)介绍病房环境	4.57±0.65	100.0	0.14	保留
		(2)围手术期注意事项	4.79±0.43	64.3	0.09	保留
		(3)戒烟酒	4.79±0.43	64.3	0.09	保留
		(4)抗结核药物的不良反应,告知早期、适量、联合、规律、全程服用抗结核药物的重要性,做好照顾者宣传教育,积极支持治疗	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(5)介绍中西医结合肺康复过程	4.93±0.27	78.6	0.04	保留
		(6)向患者及家属解释中医在围手术期中应用的特点及优势	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(7)练习六字诀及八段锦时的注意事项	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
	2.患者评估	(1)患者年龄、体质量指数	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(2)用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼气容积(FEV₁)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(3)术前6min步行距离	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(4)日常活动能力(Barthel index)	4.86±0.36	85.7	0.08	保留
		(5)营养评估:评估6个月内体质量指数减少>10%、体质量指数<18.5、血清白蛋白<30g/L(与肝肾功能异常无关)中符合1项及以上的患者,进行营养干预	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(6)焦虑(SAS评分)	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(7)运动强度评估:运动锻炼期间,用血氧仪监测血氧饱和度和心率,出现脸色苍白、步态不稳、头晕胸闷、胸痛、难以忍受的气促、大汗淋漓、收缩压≥180mmHg或下降≥20mmHg(1mmHg=0.133kPa)、血氧饱和度≤90%等应终止锻炼	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(8)制作患者肺康复床边执行单,挂于患者床尾,进行质量控制	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
	3.营养支持	(1)结核病患者应进食高蛋白、高热量和高维生素饮食,如鸡蛋、牛奶等	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)营养失调者进行肠内或肠外营养	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
	4.肺部管理	(1)有效咳嗽;进行氧疗;雾化吸入治疗	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)穴位贴敷术前贴于肺腧穴滋阴润肺(贴6h/d,按摩2次/d,3~4min/次)	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
	5.运动训练	(1)呼吸训练:六字诀(2次/d,10min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)有氧运动:文式八段锦(1次/d,30min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
	6.心理支持	(1)运用中药安神助眠香囊挂于床头,舒缓情志	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(2)情感支持,指导患者放松技巧	4.86±0.36	85.7	0.07	保留
		(3)鼓励表达,病友交流,树立治疗信心	4.86±0.36	85.7	0.07	保留
术后	1.健康教育	(1)做好术后早期运动训练对手术恢复的优势	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)对患者及照顾者进行治疗及服药依从性的重要性宣传教育	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
	2.患者评估	(1)生命体征评估	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)胸腔引流管评估:导管是否在位,观察引流液的量、性质;运动训练前再次评估导管固定情况	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(3)安全性评估:运动前评估患者体能,生命体征,出现脸色苍白、步态不稳、头晕胸闷、胸痛、难以忍受的气促、大汗淋漓、收缩压≥180mmHg或下降≥20mmHg、血氧饱和度≤90%等应终止锻炼	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(4)运动效果评估:制定结核性脓胸行胸腔镜清除术患者中西医结合肺康复训练健康教育执行单、肺康复护理评估表,对护理方案实施质量控制	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
	3.营养支持	(1)术后6h进清淡易消化食物,术后第1天高蛋白、高热量、高维生素饮食	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)营养失调者根据医嘱进行肠内或肠外营养	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
	4.肺部管理	(1)进行吸氧:术后1~2d,23h/d,3d后12h/d,观察依从性	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(2)雾化吸入治疗:2次/d,15~20min/次;有效咳嗽:3次/d晨间护理和两次雾化后	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
	5.运动训练	(1)术后第6~24h:六字诀发音;文式八段锦法第1段浴手、浴臂,第3~5段(术后6h后1次,10min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)术后第1~2天:六字诀发音训练(2次/d,10min/次);文式八段锦法第1段浴手、浴臂,第3~5段(1次/d,15min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(3)术后第3~6天引流管保留期间:六字诀发音训练(2次/d,10min/次);文式八段锦法第1段浴手、浴臂、浴鼻、浴膝,第3~5段(1次/d,20min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(4)术后第7~10天引流管拔除至拆切口缝线前:六字诀发音训练(2次/d,10min/次);文式八段锦法第1段浴手、浴臂、浴鼻、浴腿、浴膝,文式第3~5段(1次/d,25min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(5)术后第11~14天拆除切口缝线至出院前1d:六字诀(2次/d,10min/次),文式八段锦(1次/d,30min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
	6.症状管理	(1)胃肠道反应:穴位贴敷贴于神阙、气海、关元	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(2)疼痛:使用麻醉镇痛泵(3d),运用数字评分法评估患者术后疼痛,遵医嘱使用止痛药	4.93±0.27	78.6	0.05	保留
		(3)药物反应:抗结核药的不良反应、服药依从性观察	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(4)并发症管理:胸腔出血、气胸、肺部感染、心律失常、肺栓塞、呼吸衰竭	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
出院	1.出院指导	(1)研究组制作六字诀、坐式八段锦锻炼视频二维码,患者根据视频练习,六字诀(2次/d,10min/次),文式八段锦全套(1次/d,30min/次)	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
		(2)依从性:出院时发放每周训练依从性表,研究组成员每周日督促患者将表格拍照发送至微信群,根据表格填写内容及时调整训练方式及健康宣传教育	5.00±0.00	100.0	0.00	保留
	2.随访	(1)每周进行微信随访	4.70±0.61	78.6	0.13	保留
		(2)提醒患者门诊复查时间,术后1个月进行门诊复查时评估患者肺康复指标	4.90±0.27	78.6	0.06	保留

表2

参考文献 19

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