加速康复外科理念在脊柱结核外科中应用的专家共识

doi:10.19982/j.issn.1000-6621.20220493

摘要/Abstract

摘要：

脊柱结核是最常见的骨结核,实施加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)管理模式可以缩短脊柱结核患者的住院时间,降低并发症发生率和再入院率,减少医疗费用。目前,ERAS理念被越来越多的脊柱结核外科医师所接受,但还未形成统一的专家共识,严重限制了其在脊柱结核外科中的应用。因此,中国防痨协会骨结核专业分会联合《中国防痨杂志》编辑委员会,在脊柱结核疾病自身特点的基础上,结合既往ERAS模式在脊柱结核诊疗应用中的研究成果,组织专家撰写了《加速康复外科理念在脊柱结核外科中应用的专家共识》,以期进一步规范及指导ERAS理念在脊柱结核外科中的应用,推动脊柱结核外科的进一步发展。

关键词: 结核,骨关节, 脊柱疾病, 加速康复外科, 总结性报告(主题)

Abstract:

Spinal tuberculosis is the most common bone tuberculosis. Implementation of enhanced recovery after surgery (ERAS) management can shorten hospitalization, reduce incidence of complications and readmissions rate, and reduce medical costs of patients with spinal tuberculosis. Currently, ERAS had been accepted by more and more spinal tuberculosis surgeons. However, there is no expert consensus has been formed, which severely limits the application of ERAS in spinal tuberculosis surgery. Therefore, the Group of Osteoarticular Tuberculosis of Chinese Antituberculosis Association, in conjunction with the Editorial Board of Chinese Journal of Antituberculosis, organized experts to write the Expert consensus on the application of the concept of enhanced recovery after surgery in spinal tuberculosis surgery on the basis of the characteristics of spinal tuberculosis disease and the previous research results of ERAS mode in the diagnosis and treatment of spinal tuberculosis, with a view to further standardize and guide the application of ERAS concept in spinal tuberculosis surgery, and promote the further development of spinal tuberculosis surgery.

Key words: Tuberculosis, osteoarticular, Spinal diseases, Enhanced recovery after surgery, Summary report (subject)

中图分类号:

中国防痨协会骨结核专业分会, 《中国防痨杂志》编辑委员会. 加速康复外科理念在脊柱结核外科中应用的专家共识[J]. 中国防痨杂志, 2023, 45(3): 225-234. doi: 10.19982/j.issn.1000-6621.20220493

The Group of Osteoarticular Tuberculosis of Chinese Antituberculosis Association, Editorial Board of Chinese Journal of Antituberculosis. Expert consensus on the application of the concept of enhanced recovery after surgery in spinal tuberculosis surgery[J]. Chinese Journal of Antituberculosis, 2023, 45(3): 225-234. doi: 10.19982/j.issn.1000-6621.20220493

图/表 5

附表1

脊柱结核手术加速康复外科实施流程——外科医师表单

入院日	术前1日	手术日	术后次日~出院
□询问病史 □体格检查 □化验 □专科检查 □全身相关检查 □慢性疾病用药方案评估 □抗结核治疗方案 □预防性镇痛方案 □血液管理 □评估 ○脊柱结核感染控制状态评估 ○ASA(美国麻醉医师协会)分级 ○内分泌评估 ○高血压评估 ○凝血功能评估 ○营养评估评估 ○骨密度评估 ○疼痛及脊柱功能评估 ○生活质量评估 ○血栓风险评估 □精确诊断及鉴别诊断 □特殊药物停药方案 □核实检查及化验报告	□制定手术方案 ○确定手术入路 ○确定结核病灶清除范围 ○确定神经减压范围 ○确定内固定方案 ○了解患者骨密度 ○手术部位标记 □抗菌药物皮试 □备血 □备皮 □预约手术,麻醉方案 □术前沟通 □签署手术同意书 □术中带药 □预防性镇痛 □主刀医师与患者沟通 ○缓解患者焦虑 ○取得患者信任 ○告知手术可能风险及收益 ○远期影响 □睡眠优化	□体位摆放 □手术节段定位 □显露及手术节段确定 □脊柱内固定植入 □结核病灶清除 □神经减压确认 □植骨确认 □确认内植物透视影像 □冲洗 □活动性止血控制 □留置引流管 □术中控制出血 □关闭切口 □局部镇痛 □引流管检查 □神经功能检查	□抗结核用药 □抗菌药物 □观察引流,适时拔除引流管 □术后化验 ○监测血常规/生化/血红细胞沉降率/C反应蛋白 ○纠正贫血及低蛋白血症 ○维持水电解质平衡,注意补钾 □非患者自控镇痛(PCA) ○非甾体类消炎药(NSAIDs)基础镇痛 ○神经根痛管理 ○使用选择性肌松剂 ○神经修复剂 ○合理使用中枢性镇痛药 □自控镇痛(PCA) □限制输液方案 □饮食、营养方案 □胃肠道不良反应处理 ○药物控制恶心/呕吐 ○早期恢复进食恢复胃肠道功能 □医用管道的管理 □复查X线片

附表1

附表2

附表3

附表4

脊柱结核手术加速康复外科实施流程——手术室护士表单

术前1日 (巡回护士)	手术日
术前1日 (巡回护士)	巡回护士	器械护士
术前评估 □查阅病例资料 ○既往史 ○手术方式、节段 ○确定症状侧别 □查阅化验结果 ○传染指标 ○血型 □评估手术方式及体位术前访视 □巡回护士自我介绍 □询问患者既往史 □介绍手术室环境,安抚患者紧张情绪 □简述手术日护理操作 □与医师评估 □与器械护士沟通 □评估患者状况 ○患者手术静脉通路的血管条件 ○金属内植物及纹身 ○起搏器或助听器 ○视力 ○压力性损伤危险因素 ○皮肤状况 ○关节有无变形 ○心理状态 ○过敏史 □检查手术仪器设备功能	术前核对 □患者入手术间核查患者身份信息 □核查禁食、水时间 □核查手术部位及标识 □核查手术区域皮肤情况 □核查术中医嘱及带药 ○皮试结果 ○抗生素 ○氨甲环酸术前准备 □建立静脉通路 □遵医嘱配置输注抗生素及氨甲环酸 □仪器设备备用状态 □体位垫备用状态 □与器械护士清点手术物品 □配合麻醉医师实施麻醉 □实施导尿 □静脉输注抗生素及氨甲环酸 □与麻醉医师、手术医师共同安置手术体位手术中配合 □配合医师消毒、铺置无菌巾 □配合医师连接仪器设备导线 □填写手术记录单 □补给术中所需物品 □密切观察手术进展 □密切观察患者 ○体位舒适度 ○皮肤受压情况 □关闭切口前与器械护士清点手术物品 □预约麻醉恢复室,准备转运床,清点患者入室物品 □与麻醉医师一起转运患者至麻醉恢复室苏醒	术前核对 □器械消毒灭菌合格及有效期 □无菌敷料包灭菌合格及有效期 □术中一次性物品灭菌合格及有效期 □外来器械消毒灭菌合格及有效期 □检查皮肤消毒液有效期 □展开无菌包及铺置无菌手术台 □与巡回护士清点手术物品手术配合 □配合手术医师消毒及铺无菌单 □密切观察手术步骤,准确传递手术器械 □及时提醒巡回护士准备仪器设备 □熟悉内固定器械的使用 □熟悉手术医师的习惯 □保管术中切下的所有组织 □关闭体腔前与巡回护士清点手术物品 □缝合皮肤前与巡回护士清点手术物品 □联系消毒供应室,交接手术器械

附表4

附表5

脊柱结核手术加速康复外科实施流程——康复医师表单

内容	术前(门诊)	术前(住院)	手术日	术后次日至出院前	出院当日
康复评估	□影像学评估 □体能评定 □体态评定 □心肺功能评定 □健康相关生活质量评定 □疼痛评定 □神经功能评定	□疼痛评定 □脊柱功能性评分 □影像学评估 □心肺功能评定 □神经功能评定	□观察生命体征是否平稳 □再次确认患者清醒程度 □与术者/主管医师沟通,明确有无康复特殊情况或禁忌 □影像学评估 □疼痛评定 □神经功能评定	□明确病情是否平稳 □转康复医学科(拔除引流管后) □体能评定 □体态评定 □心肺功能评定 □健康相关生活质量评定 □疼痛评定 □神经功能评定	□体能评定 □体态评定 □心肺功能评定 □健康相关生活质量评定 □疼痛评定 □神经功能评定
康复宣教	□介绍术前康复评估与康复训练的重要性和意义 □术前呼吸功能训练的意义 □术前肌肉力量训练和关节活动度训练的意义 □介绍术后康复计划与方案	□介绍手术情况及术后康复方案 □轴向翻身技巧	□康复过程中的禁忌动作 □正确的姿势教育(仰卧、侧卧、坐位) □轴向翻身技巧,指导体位变换 □佩戴支具时的注意事项 □强调并发症预防指导 □树立患者康复信心	□康复治疗师发放康复宣教手册 □康复过程中的禁忌动作 □康复过程循序渐进,过激和胆怯都是不可取的 □鼓励患者树立信心,不要过分依赖外界帮助 □床边康复的重要性 □早期离床康复的重要性	□开具康复处方(纸质版家庭康复计划),并强调坚持家庭康复的重要性 □患者转运要求 ○交通工具的选择 ○路途中患者的姿势要求 □患者转移过程中的注意事项 □随访管理:告知患者术后第1、2、3、6、9个月复查
康复治疗	预康复 □力量训练(上肢/下肢/脊柱) □适应性训练(心肺耐力) □关节活动度训练	□力量训练(上肢/下肢/脊柱) □支具的选择 □辅助器械的使用	□肌肉力量训练(床上等长收缩为主) □术后深静脉血栓的预防(踝泵训练) □疼痛管理 □心肺功能训练(卧位踏车训练、胸廓扩张及气道廓清训练)	□个体化康复方案 □Team会(医师/护士/治疗师) □肌力、肌耐力训练 □关节活动度训练 □平衡及本体感觉训练 □脊柱稳定性训练 □有氧耐力训练 □疼痛治疗(主动训练+物理因子治疗) □体态训练	□为患者制定个体化家庭康复处方
注意事项	□避免引起神经症状或加重脊柱疼痛 □避免加重患者心理负担	□避免引起神经症状或加重脊柱疼痛	□避免引起神经症状或加重脊柱疼痛 □尽早介入康复训练与指导	□避免引起神经症状或加重脊柱疼痛 □注意观察伤口愈合情况 □根据患者个体能力不同合理制定运动量	□出院转运过程中佩戴支具
康复目标	□全面评估患者术前基础状态,为术后康复提供参考依据 □使患者了解自己的主要问题及康复重点	□7个学会:视觉模疼痛评分VAS评分、床上排便、呼吸及咳嗽排痰训练正确的姿势、正确翻身和起床、腰部支具的穿戴、卧床期间四肢锻炼方法	□使患者掌握基本的康复方法和术后康复要点 □让患者尽早离床活动	□疼痛得到有效控制 □恢复基本的日常生活活动能力	□有效控制疼痛 □患者及家属掌握出院后的家庭康复的方法目标及注意事项 □安全回家

附表5

参考文献 54

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