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根据世界卫生组织“终止结核病”目标要求,到2030年结核病的发病率与2015年相比降低80%,2025年的里程碑目标为下降50%^[1]。目前,结核病的预防控制主要有3项措施:结核病患者发现和治疗、治疗结核分枝杆菌潜伏感染和疫苗接种。结核分枝杆菌潜伏感染的治疗尚未得到广泛开展,疫苗接种对成人结核病预防的效果有限^[2]。那么当下实现“终止结核病”目标最有效和最关键的方法便是对早期的活动性结核病患者进行诊断和治疗^[3]。开展结核病主动筛查可以提高患者的发现率、减少诊断延迟,提高治愈率的同时减少结核病在社区中的传播蔓延。

新疆结核病疫情呈现“三高一低”(感染率高、患病率高、农村疫情高、年递降率低)的态势^[4]。新疆地区间结核病疫情不平衡,南疆四地州(阿克苏地区、和田地区、喀什地区和克州)各县市报告发病率高,疫情重^[5]。

为落实传染源主动发现和早发现策略,2018年新疆维吾尔自治区启动全民疑似肺结核筛查工作,对全区15岁以上新疆籍人员开展胸部X线筛查^[4]。同年,新疆维吾尔自治区人民政府下发《关于改进完善全区新时期医疗卫生有关工作的实施意见》^[6]中要求南疆四地州开展脱贫攻坚健康扶贫结核病防治专项行动(2018—2020年),进一步加大了南疆地区肺结核患者发现力度。

为应对2020年1月开始波及全国的新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)疫情,我国政府先后采取了多项严格的防控措施^[7],包括抽调医务工作者参加疫情防控,居民自我居家隔离等,这些措施成功地控制了疫情的蔓延扩散,但也可能对结核病正常防控工作产生影响^[8]。

笔者对南疆四地州主动筛查前后肺结核疫情资料进行了分析,并对当地结核病防治工作人员就主动筛查策略和新冠肺炎疫情应对进行问卷调查,以了解主动筛查对南疆四地州肺结核发现工作的影响和意义,为今后制定有针对性的防控策略提供依据。

一、资料来源

1.常规监测数据:南疆各级卫生机构通过《中国疾病预防控制信息系统》子系统《结核病管理信息系统》报告肺结核患者,按照现住址为南疆四地州(阿克苏地区、和田地区、喀什地区和克州),诊断时间2016—2020年导出结核病报表,该报表主要包括肺结核患者性别、年龄、现住址、职业、诊断日期和疾病名称。各年度人口信息来源于历年《新疆统计年鉴》。

2.调查问卷数据:中国结核病防治人员主要由规划管理人员,临床医生,实验室工作人员构成。本次调查采用整群抽样方法,结合当地人口、经济和结核病防治工作情况,在南疆四地州中抽取喀什地区和克州两个地州,调查抽取地州的所有县级单位,每个县级单位抽取至少调查2名规划管理人员,1名临床医生和1名实验室工作人员。喀什和克州共有16个县级单位,最少应调查64名工作人员(32名规划管理人员,16名临床医生和16名实验室工作人员)。主要调查内容:被调查者对患者主动筛查的认识和态度,新冠肺炎疫情对结核病防治工作的影响。

二、主动筛查和问卷调查方法

1.主动筛查方法:统一规范培训体检医生、影像医生,配齐体检设备,开展结核病筛查工作。对15岁及以上城乡居民和流动人口进行胸部X线检查;对15岁以下的城乡居民的结核病筛查工作,根据《学校结核病防控工作规范(2017版)》^[9]要求,开展症状筛查。

对肺结核可疑症状者要详细询问病史和临床表现等,按照肺结核的诊疗规范进行胸部X线检查、痰菌实验室检查,按照肺结核诊断标准明确诊断;对活动性肺结核的密切接触者(包括指示病例是病原学阴性肺结核的密切接触者)开展结核菌素皮肤试验筛查,对肺结核可疑症状者或结核菌素皮肤试验强阳性者进行胸部X线检查。

2.问卷调查方法:为保证问卷质量,以地州为单位,召集地州所辖县级单位内的结核病防治人员,现场告知研究对象知情同意书和填写要求,所有必答题无法跳过或漏填,问卷参照《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》^[10]和《中国疾病预防控制中心关于进行新冠肺炎疫情期间结核病防治工作开展情况调查的通知》^[11],内容包括三部分:受调查者基本信息、主动筛查工作和新冠肺炎疫情响应对结核病工作的影响。(1)基本信息:受调查者所在地区和从事结核病防治工作身份。(2)主动筛查部分:受调查者对主动筛查的认识和了解,对本地区开展主动筛查的可行性及建议。(3)新冠肺炎疫情对结核病防治工作的影响:2020年新疆地区3次新冠肺炎疫情发生后,受调查者所在县(市)采取的应对措施对结核病防治工作产生影响的次数及影响程度,当前新冠肺炎疫情防控工作对开展结核病患者主动筛查的影响。

本次调查应调查64名,实际调查77名(结核病规划管理人员40名,临床医生19名,实验室工作人员18名),收回有效问卷77份(有效回收率为100%)。调查均取得研究对象知情同意,问卷回收后由2名调查组成员分别对问卷进行核查和分析。

三、统计学处理

1.常规监测数据:(1)使用Excel 2016和SPSS 26.0对监测资料进行整理和统计分析,对患者发现情况按照诊断时间进行时间趋势描述。(2)按照主动筛查工作进展阶段对监测资料进行分段:①2018年之前为常规方式发现患者,故合并2016—2017年监测资料为主动筛查前数据;②2018—2019年南疆四地州全面开展主动筛查工作,合并2018—2019年报表资料为主动筛查期间数据;③ 2020年受新冠肺炎疫情应对影响较大且大部分患者已发现完毕,故将2020年监测数据划为主动筛查后资料。(3)对各阶段的监测资料按照人口学特征和肺结核疾病分类进行描述性分析,计数资料以“例”和“率(%)”进行描述,组间差异的比较采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2.调查问卷数据:采用定量和定性分析相结合对回收数据进行描述。

一、总体发现情况

2016—2020年南疆四地州共发现191781例肺结核患者,其中主动筛查前(2016—2017年)发现73898例患者,主动筛查期间(2018—2019年)发现96341例,主动筛查后(2020年)发现患者21542例。2016—2017年发现患者例数整体平稳, 2018—2020年发现患者数呈逐年下降趋势。主动筛查期间2018年发现患者例数(60628例)是2019年(35715例)的1.70倍。2020年发现患者数与2016年相比减少13827例,降低39.09%(图1)。

2016—2020年南疆四地州发病率呈现先升高再降低趋势(χ趋势2=3573.722,P<0.05),其中2016—2017年较平缓。2018年发病率最高(624.34/10万),之后开始大幅下降,各地州趋势与整体一致(表1)。

四地州主动筛查期间年均发病率(489.64/10万)较主动筛查前(389.47/10万)升高, 差异有统计学意义(χ²=2210.320,P<0.05),主动筛查后发病率较主动筛查前下降,差异有统计学意义(χ²=6140.506,P<0.05)(表2)。

二、主动筛查期间和主动筛查前患者特征分析

(一)性别和年龄组特征

主动筛查进行前男女患者性别比为1.03∶1,主动筛查期间男女患者性别比为1.19∶1。两年主动筛查期间男性发病率(531.17/10万)较筛查前(390.36/10万)升高36.07%(χ²=2098.307,P<0.05),女性发病率(448.04/10万)较筛查前(388.56/10万)升高15.31%(χ²=406.700,P<0.05)。

从年龄组分布来看,无论是主动筛查期间还是主动筛查前,肺结核的发病率均随年龄的增加而升高。主动筛查期25~34岁发病例数高于35~44岁年龄组,但整体趋势与发病率一致,即随年龄的增加发病患者例数也增多。主动筛查期和主动筛查前发病患者例数和发病率最高的年龄组均为65岁及以上人群,55~64岁人群次之。除0~4岁年龄组外,其余年龄组发病率均升高,15~24岁年龄组至65岁以上发病率升高幅度分别为66.30%、50.37%、49.18%、16.07%、21.31%、21.90%(表3)。

(二)职业和病原学检查情况

1.职业分布:主动筛查期间与筛查前职业构成比较高的为农民、家务及待业。其中农民、家务及待业、学生构成比较筛查前有提高。离退休人员、工人、其他构成比下降。主动筛查期和主动筛查前职业分布构成比差异有统计学意义(χ²=760.422,P<0.05)。

病原学阳性率由筛查前14.20%提高至筛查后26.57%。病原学阴性和无病原学结果人群占比下降。主动筛查期和主动筛查前病原学情况构成比差异有统计学意义(χ²=8006.953,P<0.05)(表4)。

三、调查问卷结果

97.40 %(75/77)的人认为主动筛查能降低疫情,89.61%(69/77)的人认为主动筛查能快速降低结核病疫情,80.52%(62/77)的人认为主动筛查在本地是可行的。55.84%(43/77)的人建议应该对重点人群进行主动筛查。93.51%(72/77)的人认为新冠肺炎疫情防控对当地结核病防治工作产生了不同程度影响,当前疫情防控对主动筛查方面的影响主要集中在结核病防治相关人员参与新冠肺炎疫情防控,结核病督导不能正常开展等。

一、主动筛查患者特征分析

新疆南疆四地州肺结核患者主动筛查工作实施以来,患者发现人数与发病率均出现了升高。2018年(主动筛查开展第一年)较2017年发病率升高54.5%,该结果远大于Azman等^[3]通过建模得出的“开展主动筛查后第一年诊断和治疗的患者例数将增加25%”的结论。这说明当时南疆地区人群中未发现结核病患者的比例很高,造成这一现象可能与当时全区实施的被动发现策略有关。加之群众对结核病认识不够,经济水平和地理情况等因素都会影响患者主动就诊,从而影响肺结核患者的发现,而通过主动筛查可早期发现更多结核病患者^[12]。

本研究显示,主动筛查前后男性发病例数均多于女性,这一现象与世界卫生组织报告中男性患者多于女性一致^[13]。主动筛查期间发现了更多的男性患者,该结果与云南省王芸等^[14]的研究结果相似,表明男性发病风险高于女性。可能与男性社交范围较广、生活压力大、吸烟等原因有关。

主动筛查前后肺结核报告发病患者中农民始终是报告发病比例最高的人群,这可能与新疆人口中农民占比较大且医疗卫生服务可及性欠佳有关。根据全疆第七次人口普查数据,2021年全疆常住人口总量为2585.2万人,其中农村人口占全疆总人口的43.47%。而新疆卫生资源主要集中于城市,大部分农村地区资源非常有限^[15],南疆地区卫生资源与全疆相比存在一定差距,喀什、和田、克州医疗水平相对落后^[16],这些使得南疆地区农民医疗资源获取非常有限。此外,农民发病比例较高也可能与当地农民文化水平较低、生活条件较差和卫生防护意识不足有关。因此,建议各级政府应大力贯彻落实国家对中西部地区,特别是农村地区结核病防治工作的政策和资金等方面的支持力度^[17],在国家有关法律、法规规定下继续加强对农村居民的肺结核筛查工作。

本研究结果显示学生人群主动筛查期间较之前构成比提高,这提示有关部门应完善和加强入学体检、因病缺勤登记制度,定期开展校园结核病防控健康教育等工作。学校结核病防控一直是我国结核病防治工作的重点,学生人群由于身体处于发育期,学习压力大等原因导致免疫力低下,加之学校属于人员密集场所,往往学生患肺结核后容易引起校园内传播。采取包括入学体检筛查在内的主动发现措施可及早发现可能的传染源,及时监测和规范开展疫情处置工作,减少学校结核病聚集性疫情的发生^[18]。

从年龄组分布来看,主动筛查前后发病例数和发病率最高的人群是65岁以上年龄组,这也说明南疆地区老年人肺结核患病率较高,可能的原因是老年人对肺结核的认识不够,即使出现相关症状也因自身年龄大、行动不便等原因不愿主动就医或认为是其他慢性病。赵锦明^[19]的研究表明,在各类重点人群当中,大于65岁的老年人结核病防治核心知识知晓率较低,因此在老年人中开展主动筛查意义重大。同时,55~64岁人群的发病率是45~54岁年龄组的3倍多,并远高于45岁以下年龄组,因此在未来工作中建议在南疆地区将这个年龄段人群也纳入重点人群进行筛查。此外,15~44岁年龄段患者数明显大于主动筛查前,这说明主动筛查对该年龄段患者发现具有更大的作用。

二、新冠肺炎疫情防控对结核病防控工作的影响

根据世界卫生组织2020和2021年全球结核病年报,全球结核病新诊断和报告的患者例数2015年至2019年的累计下降幅度为9%,年均下降幅度为2.25%。受新冠肺炎疫情影响,全球新诊断和报告的结核病人数大幅下降。这一数字从2019年的710万下降到2020年的580万,下降了18%,其中中国下降了8%。2015—2020年间结核病发病率累计下降了11%,年均下降2.2%^[1,13]。

本研究中南疆四地州2020年新诊断和报告的患者数较2016年下降了39.09%,年均下降9.77%,远远大于2015—2019年全球登记结核病患者年均下降率(2.25%),也大于2020年新冠肺炎疫情对中国结核病患者发现数影响的下降率(8%)。2020年南疆四地州发病率较2016年下降了42.78%,年均下降率10.68%,远大于全球水平(2.2%),下降速率也远超Azman等^[3]主动筛查的模型结果。结核病疫情快速下降可能与主动筛查和新冠肺炎疫情均有关系,当地的调查问卷结果中89.61%(69/77)的人认为主动筛查快速降低了结核病疫情。同时93.51%(72/77)的受调查者认为新冠肺炎疫情防控对当地结核病防治工作产生了较大影响。当前新冠肺炎疫情防控对主动筛查工作产生的影响主要表现在,包括临床医生在内的结核病防治人员被抽调应对新冠肺炎疫情,因疫情防控所采取的交通封闭等措施对主动筛查、患者就诊转诊工作造成延误,结核病督导工作不能正常开展等,这些都可能导致患者发现减少。

综上所述,2020年南疆四地州结核病报告例数和发病率的下降可能有两方面原因:一是主动筛查带来的患者数和发病率的下降,二是新冠肺炎疫情响应对结核病正常发现工作的影响。

三、新冠肺炎疫情防控常态化下主动筛查工作的思考

新冠肺炎的大流行对结核病的防控工作造成了不同程度影响,南疆四地州进行全人群的主动筛查提早发现了更多的肺结核患者,减少了肺结核的传播,有利于结核病疫情的快速下降。从长远来看,推行主动筛查策略可从疾病患病率、发病率、死亡率方面减轻结核病的负担,可减少病例数,使人群患病率降低等^[2]。

开展全人群的主动筛查在现阶段面临人员不足和疫情影响的挑战。现行的活动性结核病系统筛查指南由世界卫生组织于2013年发布,指南强烈建议在选定的高危人群中进行主动筛查工作,同时有条件地建议在其他高危人群中进行筛查^[20],这与问卷调查结果一致。调查中55.84%(43/77)的受调查者认为应该对重点人群进行主动筛查。Fox等^[21]的研究中指出主动发现的成本效益在很大程度上取决于实验室和劳动力成本等投入,平均有44%的患者表现出新近的传播;积极筛查确诊结核病患者的密切接触者可提高病例检出率并控制疾病,在有确诊结核病的家庭接触者中,活动性结核病的患病率较高。

目前《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》的重点人群包括MTB/HIV双感人群、学校人群、流动人口、活动性肺结核及其密切接触者、老年人、糖尿病患者、羁押人群。综合考虑新冠肺炎疫情防控和当地结核病控制的实际情况,建议南疆四地州在下一阶段加强政府部门支持,继续长期开展以重点人群为主的主动筛查。重点人群中建议将技术规范中推荐的65岁以上年龄组替换成55岁以上年龄组,对65岁以上人群、农村居民、学生人群定期开展结核病防治知识健康宣传,提高肺结核知识知晓率,引导人群主动就医,建议教育部门加强入学体检工作、因病缺勤登记制度,定期开展体检,以尽早发现学生人群肺结核。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突