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1995年世界卫生组织在全球范围内启动了现代结核病控制策略(directly observed treatment short-course,DOTS)。DOTS策略的要素之一是对患者实施直接面视下的督导化疗(directly observed therapy,DOT)。DOT是管理患者的重要手段,是提高患者治疗依从性,保证患者完成疗程的关键因素^[1,2]。但是DOT实施过程中也出现了一些问题,有研究显示,仅有57.2%的患者在村医或家庭成员的督导下服药^[3]。重庆的一项研究显示,仅有15.96%的患者执行了DOT^[4]。目前,肺结核患者的督导服药工作作为“肺结核患者健康管理”的一部分纳入了国家基本公共卫生服务项目^[5],由社区医生完成对患者的首次面对面访视,培训家庭督导员督导患者服药,社区医生定期访视患者直至患者疗程结束,但是随访过程中并不能实时获得患者的服药情况,不利于管理患者。随着新技术的发展,智能工具在患者治疗管理中的应用取得了一定的效果^{[6,7,8,9,10,11]}。 “十三五”全国结核病防治规划中明确提出^[12]要创新方法和手段,充分利用移动互联网等新技术为患者开展随访服务,提高患者治疗依从性。自2021年起,在北京市统一工作部署下,丰台区开始使用“易督导”肺结核患者健康管理服务系统平台管理患者,在社区管理的肺结核患者中推广使用电子药盒和微信小程序两种智能工具辅助患者服药。

患者性别、年龄、职业、户籍、民族、病原学结果数据来源于“中国疾病预防控制信息系统”的子系统“监测报告管理”。患者电子药盒和微信小程序使用数据来源于 “易督导”肺结核患者健康管理服务系统平台。患者学历信息,未使用及未坚持使用电子药盒和微信小程序的原因由社区医生收集。

1. 研究对象:2021年丰台区25家社区卫生服务机构管理的563例肺结核患者。

入选标准:(1)同意接受社区的督导服药管理;(2)使用微信小程序的患者有智能手机;经过培训能够熟练完成电子药盒或微信小程序的使用。

2. 研究方法:从“中国疾病预防控制信息系统”的“监测报告管理”子系统中下载肺结核患者信息后,导入“易督导”平台,将患者信息通过“肺结核患者治疗管理通知单”的形式,按照现住址分配到所属社区卫生服务机构。社区医生在对患者进行首次面对面访视时,向患者或家属进行健康教育,讲解肺结核的治疗疗程、服药方法、规律服药的重要性及智能工具辅助用药的优势,动员患者使用电子药盒或者微信小程序,并培训其使用方法,保证患者能够熟练使用。未使用的患者收集未使用的原因。丰台区结核病防治所(简称“区结防所”)工作人员及社区医生均能从“易督导”平台上实时查看每例患者智能工具的使用情况及每日服药打卡情况,对未及时打卡的患者,要求社区医生及时联系患者,了解原因,督促患者打卡。区结防所工作人员定期从“易督导”平台导出各个社区的智能工具使用情况进行通报,督促各社区及时开展工作。

3. 电子药盒及微信小程序的使用方法:(1)电子药盒:区结防工作人员在“易督导”平台上将不同序列号的电子药盒分配到社区卫生服务机构,社区医生再将唯一序列号的电子药盒分配给“易督导”平台上的患者,并设置好提醒服药时间(支持每日设定3次)。患者拿到药盒后,在保证电量充足的情况下,将抗结核药品放入药盒中,电子药盒会在设定好的时间鸣叫,提醒服药,患者打开药盒服药,鸣叫停止。系统会在平台上的“服药卡”中记录为“已服”,视为已打卡;如患者未打开药盒,则“服药卡”显示为空白。(2)微信小程序:社区医生在“易督导”平台上为患者设置好提醒服药时间(支持每日设定3次)。患者在微信上关注“e服药”公众号,用“肺结核患者治疗管理通知单”中的手机号及默认密码登陆,患者会在医生设定好的时间内收到用药微信提醒,患者服药完毕后,在“e服药”微信小程序上点击“确认服药”,系统会在平台上的“服药卡”中记录为“已服”,视为已打卡;如患者未点击“确认服药”,则“服药卡”显示为空白。

1.智能工具:本研究中的智能工具包括电子药盒和微信小程序。如果患者同时使用电子药盒和微信小程序,“易督导”平台优先记录为电子药盒。

2.电子药盒使用率:社区管理的患者中,使用电子药盒的患者所占的比例。“易督导”平台上至少出现一次服药打卡记录才视为使用。

3.微信小程序使用率:社区管理的患者中,使用微信小程序的患者所占的比例。“易督导”平台上至少出现一次服药打卡记录才视为使用。

4.坚持打卡率:坚持打卡的患者占使用电子药盒或微信小程序患者的比例。患者主动打卡次数占应服药次数的比例≥90%视为坚持打卡。

5.户籍人口:“中国疾病预防控制信息系统”的“监测报告管理”子系统中登记的户籍为北京市的患者。

6.流动人口:“中国疾病预防控制信息系统”的“监测报告管理”子系统中登记的户籍为非北京市的患者。

使用Excel 2010软件对数据进行整理,用SPSS 19.0和SAS 9.4软件对数据进行统计学分析,计数资料以“例”和“率(%)或构成比(%)”描述,组间差异的比较采用χ²检验,多因素分析采用logistic回归分析,趋势检验采用Cochran-Armitage趋势检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

563例患者中,男性315例(56.0%),女性248例(44.0%);中位年龄为43岁,以25~54岁为主(54.5%);职业分布以企事业个体员工/农民为主(44.9%);户籍人口393例(69.8%),流动人口170例(30.2%);民族以汉族为主(98.0%);学历以大专及以上为主(46.4%);病原学结果以阳性为主(52.6%)(表1)。

(一)电子药盒和微信小程序的整体使用情况

563例肺结核患者中,电子药盒和微信小程序的使用率为54.7%(308/563);电子药盒使用率为12.8%(72/563),微信小程序使用率为41.9%(236/563)。

255例(45.3%)患者未使用智能工具,主要原因为患者认为自己能坚持服药,不需要(60.8%),其次为患者认为智能工具使用起来麻烦,不愿意使用(31.8%)(表2)。

(二)不同人群特征肺结核患者电子药盒和微信小程序的使用情况

1.单因素分析:(1)电子药盒:电子药盒使用率在性别、年龄、职业、户籍、民族、病原学结果方面差异均无统计学意义(χ²值分别为0.107、0.111、0.341、0.005、0.007、4.386,P值均>0.05);不同学历之间电子药盒使用率不同,差异有统计学意义(χ²=9.352, P=0.009)。(2)微信小程序:微信小程序使用率在性别、年龄、职业、户籍、民族、学历、病原学结果方面差异均无统计学意义(χ²值分别为0.032、4.779、5.583、0.777、1.359、1.910、0.857,P值均>0.05)(表3)。

2.多因素 logistic回归分析:(1)电子药盒:高中/中专学历患者电子药盒使用率是初中及以下学历的2.407倍(OR=2.407,95%CI:1.215~4.767);(2)微信小程序:微信小程序使用率不受各种因素影响。变量赋值见表4,多因素分析结果见表5。

(三)不同阶段肺结核患者电子药盒和微信小程序的使用情况

308例使用电子药盒或微信小程序的患者中,有175例患者社区管理时间已经超过6个月。175例患者中,132例患者在社区管理的前两个月就使用了电子药盒或微信小程序。43例(24.6%)患者在社区管理的前2个月未使用,之后才开始使用,其中在社区管理第3~4个月有14例(32.6%)患者使用,在社区管理第5~6个月有41例(95.3%)患者使用。

(四)不同阶段肺结核患者电子药盒和微信小程序使用率的变化情况

40例社区管理前2个月已经使用电子药盒的患者,随着治疗时间的延长,使用率逐渐降低(Z=-5.530, P<0.01);92例社区管理前两个月已经使用微信小程序的患者,随着治疗时间的延长,使用率逐渐降低(Z=-5.500,P<0.01)(表6)。

(五)电子药盒和微信小程序的坚持打卡情况

308例使用智能工具的患者中,77例(25.0%)患者坚持打卡。电子药盒的坚持打卡率为22.2%(16/72),微信小程序的坚持打卡率为25.8%(61/236)。两种智能工具的坚持打卡率差异无统计学意义(χ²=0.387, P=0.534)。

231例(75.0%)患者未坚持打卡,主要原因为患者认为自己能坚持服药(46.8%),其次为患者认为智能工具使用起来麻烦(27.7%)、遗忘(21.2%)(表7)。

本研究中,丰台区肺结核患者电子药盒和微信小程序的使用率为54.7%。电子药盒使用率为12.8%,远低于王倪等^[13]报道的65.9%,郝晓刚等^[14]报道的61.49%,李勇等^[15]报道的28.3%。微信小程序使用率为41.9%,微信小程序与既往文献中报道的结核助手APP类似,都是一款定时发送服药提醒,需要患者点击确认服药的一款工具。解艳涛等^[10]报道结核助手APP的使用率为83.3%。李勇等^[15]报道的为26.8%。本研究中微信小程序的使用率要高于电子药盒,可能是因为微信小程序只需要在手机上操作,相对于电子药盒,不需要额外携带工具,并且没有提醒的声音,保护了患者的隐私,患者的选择意愿更高。北京市自2021年起在全市范围内推广使用智能工具,丰台区开展此项工作1年,有50%以上的患者使用智能工具,说明智能工具有一定的可推广性,但是使用比例仍比较低,有待进一步提升;即使是使用的患者,使用质量也不高,随着疗程的进行,使用率逐渐下降,全程打卡率低,与文献报道类似^[10,13-14]。经调查分析,主要与以下几个方面因素有关:(1)患者的主观意愿:认为自己能坚持服药,不需要;(2)智能工具本身:患者认为使用起来麻烦,具体原因包括电子药盒太大,不方便携带;需要定期充电、音量无法调节等;微信小程序需要每次服药后在小程序上点击“确认服药”,额外的操作给患者增加负担等。其次,社区的工作动力会对此项工作产生影响,丰台区目前尚未将智能工具的使用纳入社区的绩效考核工作,不同社区智能工具使用率也各不相同。社区的推荐方式,对患者开展健康教育的技巧都会对患者主观是否接受智能工具产生影响;对于未坚持打卡的患者,社区医生是否每天登录平台查看服药情况,提醒患者都会对打卡率造成影响。这项工作一定程度上增加了医生的工作量,部分社区可能未执行,所以可以考虑进一步优化“易督导”平台,如平台每天先自动识别未打卡患者,主动向患者发出提醒;自动提醒无效的患者,社区医生再主动联系,优先通过系统先筛选出依从性差的患者,合理分配时间和精力管理不同的患者,能大大提高基层医生的工作效率。

本研究中,高中/中专学历患者电子药盒的使用率要高于初中及以下患者电子药盒的使用率,可能与不同学历对事物的认知程度不同,从事的职业不同有一定的关系。未发现性别、年龄、职业、户籍、民族、病原学结果会对患者智能工具的使用率产生影响,说明智能工具在人群中具有普遍的推广性^[14]。本研究中,25~54岁年龄段患者307例,占所有患者的54.5%(307/563),该人群智能工具使用率为57.0%(175/307)。该年龄段主要为青壮年,是结核病患病的主要人群,该人群特征与文献报道一致^[16];本研究中企事业个体员工/农民智能工具的使用率为57.3%(145/253)。原因可能为这两个特征的人群大多数是社会的主要生产力,家庭支柱,工作压力大,工作繁忙,容易出现遗忘漏服等现象,但是又对新生事物的接受度比较高,所以在提高智能工具的使用率方面仍有很大的上升空间。有报道年龄大的患者选择电子药盒比例高,年龄大的患者因为对手机操作不熟练,在推荐智能工具的时候可以优先考虑推荐电子药盒^[15]。总之,实际操作过程中,应结合各个年龄段的人群特点,灵活推荐不同的智能工具。

肺结核的治疗分为强化期和继续期。强化期是肺结核治疗的关键时期,通过短期联合用药能迅速杀死结核分枝杆菌,抑制繁殖,绝大多数患者经过强化期治疗后痰菌阴转,所以对于此阶段患者使用智能工具提醒,保证服药质量尤为重要。社区开始管理的患者绝大多数处于治疗的强化期,但是,本研究中发现部分患者在社区管理的前2个月没有使用智能工具,之后才使用,一方面,可能与社区医生一开始没有推荐,后期才推荐给患者有关,提示社区医生可能对此项工作的重要性认识不足,所以要加强对社区培训及工作质量控制;另一方面,可能与社区医生在患者随访过程中不断宣教,患者健康意识的转变有关,也提示智能工具的推广工作要贯穿于患者治疗的整个过程。

根据丰台区在一年的应用过程发现的问题及原因分析,针对智能工具的使用提出以下几点建议:(1)智能工具本身的产品优化,包括电子药盒的体积、音量、蓄电时间,或考虑用智能药瓶代替电子药盒,患者开瓶服药即可实时记录信息等。(2)从需方角度来讲,需要提升患者主观意愿,调动患者积极性。以智能工具为依托提供以患者为中心的治疗管理关怀服务。智能工具的宣传动员不单纯依靠社区医生,临床医生也要参与其中,充分利用患者对医生的良好的依从性,从首诊就向患者宣传动员;通过一定的激励措施提高智能工具对患者的吸引力,比如通过微信红包或者打卡积分兑换奖品等形式激励患者打卡;及时通过智能工具推送全面的肺结核健康教育内容;给予患者与主诊医生交流的机会等都能大大提升患者的参与度。(3)从供方角度讲,加强对社区医生的培训、督导及技术支持,提高社区医生的认识与工作技巧;将智能工具的使用纳入社区的绩效考核,通过奖惩制度提升社区的工作动力。

(本文编辑:范永德)