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布鲁氏菌病是很多发展中国家面临的重要公共卫生问题,具有明显的流行病学特点,主要传染源为牛羊,是世界上最常见的人畜共患病之一。脊柱是布鲁氏菌病感染最常见的器官之一,Kulowski和Vinke^[1]于 1932年首次对布鲁氏菌性脊柱炎进行报道,其发病率国内外文献报道差异较大,占布鲁氏菌病的2%~54%不等^[2-3]。腰椎受影响最严重,其次是胸椎和颈椎,主要表现为脊柱炎和椎间盘炎,背部疼痛是布鲁氏菌性脊柱炎中最常见的表现,如影响神经可引起肢体疼痛、麻木和截瘫^[4⇓-6]。脊柱结核是由结核分枝杆菌侵袭脊柱所致,胸腰段最常见,与布鲁氏菌性脊柱炎在影像学表现和临床表现上有很多相似之处,容易造成误诊。笔者回顾性分析2018年6月至2021年6月陕西省结核病防治院收治的误诊为腰椎结核的6例布鲁氏菌性脊柱炎患者,并通过复习相关文献,对布鲁氏菌性脊柱炎流行病学、临床症状、实验室检查、影像学,以及治疗预后等要点进行分析,以提高临床医师对本病的认识。

一、研究对象

2018年6月至2021年6月陕西省结核病防治院结核外科收治的6例误诊为腰椎结核的布鲁氏菌性脊柱炎患者。

二、布鲁氏菌性脊柱炎诊断标准

参考文献[7⇓-9],具体为:(1)具有流行病学接触史。(2)存在脊柱及神经系统的相关临床表现。(3)从患者的血液或其他临床标本中分离出布鲁氏菌。(4)筛查试验:虎红平板凝集试验或平板凝集试验阳性者应通过下述基于非凝集抗体的试验予以确诊:①酶联免疫吸附测定试验IgG阳性;②抗球蛋白试验IgG效价≥1:400,并出现显著凝集及以上(凝集程度≥++,即凝集试管中上层液体的清亮程度≥50%);③不少于2周的时间间隔获取的双份血清标本抗体效价升高不低于4倍;④补体结合试验:效价≥1:10并出现显著凝集及以上;⑤血清凝集试验:国内作为确诊试验,效价≥1:100并出现显著凝集及以上;或病程在1年以上,效价≥1:50并出现显著凝集及以上;或6个月内有布鲁氏菌疫苗接种史,效价≥1:100并出现显著凝集及以上。满足第(1)(2)条者为疑似患者;疑似患者满足第(4)条者为临床诊断患者;疑似患者或临床诊断患者满足①②③④⑤项中的一项及以上者和(或)满足第(3)条者即为确诊患者。

三、误诊情况

6例患者均以腰痛症状为主诉在我院首诊治疗,通过CT、MRI等影像学检查可见腰椎骨质硬化、椎间隙狭窄,3例患者腰椎旁可见低密度影,且结核血清学检测阳性,按照脊柱结核给予初治抗结核(H-R-Z-E)治疗,其中1例因腰5~骶1病变椎间盘、椎管腔内肉芽肿压迫神经导致剧烈疼痛,住院1周后行腰5~骶1椎体后路椎管减压及钉棒植骨内固定术,术后病理学提示肉芽肿性炎,其余5例患者平均抗结核治疗2周腰痛无缓解,均经虎红平板凝集试验初筛阳性,经试管凝集试验阳性确诊为布鲁氏菌性脊柱炎。

四、影像学检查方法

全部患者均由美国GE Definium新飞天6000型DR数字化摄影系统进行腰骶椎脊柱正侧位X线检查;采用日本日立公司Scenaria 64排128层螺旋CT扫描,层间距5mm,层厚5mm。采用德国西门子ESSENZA 1.5T超导MR仪分别行矢状位和横轴位的T₁加权成像(重复时间400~800ms,回波时间11~14ms)、T₂加权成像(重复时间1800~3000ms,回波时间100~200ms)序列进行扫描,层厚3~4mm,层间距4~5mm。

五、实验室检查方法

6例患者布鲁氏菌病抗体检测均在金域医学检验中心进行(由陕西省结核病防治院委托金域医学检验中心进行),血常规均采用迈瑞全自动血液细胞分析仪进行检查,肿瘤标记物、类风湿因子、肾功能、电解质、降钙素原、空腹血糖均采用美国贝克曼AU680全自动生化分析仪进行检查,血结核抗体、蛋白芯片均采用郑州科淼生物科技有限公司酶联免疫吸附试验试剂盒进行,结核感染T细胞斑点试验采用北京赛百奥科技有限公司酶联免疫斑点分析仪进行,使用5IU/ml结核菌素纯蛋白衍生物(TB-PPD)进行结核菌素皮肤试验。

六、疗效判定

结合文献[7-8]制定布鲁氏菌性脊柱炎疗效判断标准:(1)治愈:体温恢复正常,腰痛等临床症状、体征消失,体力和劳动能力恢复,影像学表现为脓肿消失或钙化,病灶边缘轮廓清晰,骨质增生硬化,虎红平板凝集试验阴性。(2)好转:体温恢复正常,腰痛等临床症状、体征明显减轻,体力和劳动能力基本恢复,影像学表现为脓肿缩小,病灶边缘轮廓模糊可见,破坏骨质有修复现象,虎红平板凝集试验阴性或阳性强度下降。(3)无效:治疗前后临床症状、体征及影像学表现无显著变化,或无改善,或者治疗后有短时期的症状改善,但停药2周后复发,虎红平板凝集试验阴性或阳性。

一、一般资料

6例患者中,男性4例,女性2例;年龄54~81岁,平均(63.00±10.15)岁;病程20d至1年,平均(4.17±1.32)个月;误诊时间7~24d,平均(15.66±5.53)d;均来自陕西北部、甘肃农村,长期在家务农,2例有布鲁氏菌病接触史,3例有牧区及牛羊接触史,1例接触史不详;1例合并陈旧性肺结核,1例合并2型糖尿病,1例合并甲状腺功能减退症。1例患者高热,体温>39℃,为波状热,其余5例体温正常。

二、实验室检查

6例患者实验室检查结果见表1。2例结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验弱阳性,3例一般阳性,3例结核抗体阳性,2例结核蛋白芯片(LAM抗体)及结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性。所有患者肿瘤标记物、类风湿因子、肾功能、电解质、降钙素原水平均正常。

三、影像学表现

6例患者中,病灶位于腰2~3椎体2例,腰3~4椎体1例,腰4~5椎体2例,腰5~骶1椎体并发硬膜外脓肿1例。6例X线检查表现为椎间隙狭窄,椎体边缘骨质破坏与增生硬化交替出现,邻近椎间骨桥形成,均有不同程度脊柱侧弯;CT扫描均表现为椎体边缘2~5mm虫噬样骨质破坏,有骨赘形成,其中3例有邻近椎体小关节骨质硬化、椎旁软组织及腰大肌增宽,其内有局灶性脓肿形成。MRI表现为椎体骨质破坏,T₁加权成像呈低信号,少数呈等、低混杂信号,T₂加权成像呈不均匀较高信号,炎性水肿区呈略高信号,其中腰5~骶1椎体患者椎间盘向椎体后方突出,硬膜囊受压,椎管狭窄。见图1~8。

四、治疗方法

6例患者入院症状、体征及影像学表现疑似腰椎结核,给予诊断性抗结核治疗2周症状未见明显缓解,因患者均来自布鲁氏菌病流行地区,部分患者有布鲁氏菌病接触史,行布鲁氏菌血清学检测,虎红平板凝集试验及血清凝集试验均为阳性,最终确诊为布鲁氏菌性脊柱炎。其中病例1腰痛剧烈,下肢肌力下降,为腰5~骶1病变椎间盘、椎管腔内肉芽肿压迫神经所致,于住院1周后行腰5~骶1后路椎管减压及钉棒植骨内固定术,术后病理学提示肉芽肿性炎,依据布鲁氏菌病诊疗指南^[1⇓-3],给予多西环素0.1g/次,2次/d;利福平0.6g/次,1次/d进行治疗,总疗程为12周。

五、治疗结果及随访

6例患者住院治疗2~4周后,疗效均判定为好转,出院后继续院外治疗,总疗程为3个月,其中4例患者符合治愈标准,2例好转,随访6个月未见复发。

布鲁氏菌病是一种人畜共患传染病,流行范围较广,具有明显地域和季节分布特征,一般农村高于城市,牧区高于农区,在我国主要流行在内蒙古、西北、东北等地区,人群普遍易感。其传播途径主要有摄入未经巴氏消毒的感染动物制品,皮肤或黏膜接触感染动物的组织(如胎盘或流产物)或体液(如血液、尿液或乳汁),吸入感染的气溶胶颗粒物^[7⇓-9]。其与脊柱结核的区别为,脊柱结核在免疫受损(艾滋病、白血病、器官移植术后)、糖尿病、儿童、老年人、耐多药/广泛耐药结核病患者中患病较多^[10]。

一、布鲁氏菌性脊柱炎和脊柱结核诊治异同

本研究5例患者出现轻度腰痛,1例患者因马尾神经受压疼痛剧烈,此外病例4还伴有高热症状。在临床症状方面,布鲁氏菌性脊柱炎和脊柱结核均可能会出现长期反复腰痛、发热、乏力、多汗、厌食、肌肉痛、关节痛及肝/脾肿大等症状,当炎症累及椎间隙、椎间盘或存在硬膜外脓肿时可压迫神经,致使相应神经支配区域出现疼痛、麻木、感觉障碍及肌力下降等,严重时可引起瘫痪。但布鲁氏菌性脊柱炎急性型(<8周)以发热为主要症状(>38.5℃),而乏力、厌食、肌肉疼痛在亚急性型或慢性型(8~52周)中常见。腰椎结核多数起病缓慢,常被患者忽略而发现较晚,开始多为腰部顿痛,随着病程的进展,椎体破坏逐渐加重,如出现神经压迫症状则疼痛剧烈甚至出现下肢运动感觉减退,常为不规则热(≤38℃),如椎旁脓肿合并感染可有高热,成年人一般全身反应较轻,儿童仅20%~30%会出现明显的全身症状,此外布鲁氏菌性脊柱炎的疼痛较腰椎结核更为剧烈,原因在于炎症早期侵犯关节突关节产生大量炎症因子,刺激神经末梢或炎性反应导致椎间盘组织肿胀体积增大,压迫脊髓或神经根所致。

在影像学方面,布鲁氏菌性脊柱炎和脊柱结核早期X线片椎体破坏均不显著,中晚期可见椎体破坏或椎间隙变狭窄等表现,CT扫描均可见腰椎椎体溶骨性骨质破坏,累及终板,相邻椎间隙变窄,受累腰椎体周围见略低密度病变,边界欠清,腰大肌可见低密度影。MRI均可见到长T₁、长T₂或混合T₂信号的受侵病变椎体和椎体旁脓肿,部分可见脓肿压迫硬膜囊或脊髓。但布鲁氏菌性脊柱炎X线检查显示边缘型骨质破坏最常见,破坏较腰椎结核轻,无椎体压缩征象,无后凸畸形,病变周围出现骨赘增生,形成典型的“鸟嘴”状,反应性骨改变发生早于腰椎结核。布鲁氏菌性脊柱炎的CT扫描主要表现为骨小粱粗大、紊乱,结构不清,椎体边缘骨质增生变尖,破坏灶边缘有程度不等的硬化,病灶邻近椎体的骨密度普遍增高,相较腰椎结核不出现死骨,且椎弓根无破坏,病变椎体的骨膜肥厚,增生的骨刺和骨赘向椎体边缘突出,虫蚀样骨质破坏伴增生硬化表现为“花边椎”“鹦鹉嘴”,椎旁极少出现“寒性脓肿”。布鲁氏菌性脊柱炎的MRI检查椎体虫蚀样骨质破坏明显时,T₂加权成像呈不均匀较高信号;而在抑脂像,椎体、椎间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号,脓肿为椎旁条状或梭形异常信号影,脓肿壁呈薄而不规则的增强,且界限不清,无流注脓肿,而腰椎结核椎体骨质破坏,T₁加权成像正常高信号的骨髓组织呈信号降低,T₂加权成像由于病变椎体含水量增加,信号增强,椎体终板常受累,终板破坏致中断甚至消失,最典型的特点是“跳跃病灶”和薄而光滑的强化脓肿壁,以及界限清晰的椎旁异常信号,椎体周围冷脓肿是诊断的重要依据^[11-12]。

在治疗方面,布鲁氏菌性脊柱炎早期局部症状较轻,无神经症状,无明显的脓肿及死骨者,应严格卧床休息,根据相关共识^[1⇓-3]治疗12周,当存在马尾综合征、神经根病、脊柱不稳定合并椎旁或腰大肌脓肿或硬膜外不可吸收脓肿引起的进行性塌陷和严重背痛时予以手术治疗^{[13⇓⇓-16]}。本研究6例患者给予盐酸多西环素0.2g/d和利福平0.6g/d,总疗程为12周,病例1因硬膜外脓肿压迫出现神经压迫症状行椎管减压手术。最终随访时,4例治愈,2例好转,未见复发,患者总体预后良好。

二、误诊情况分析

分析误诊原因为:(1)病史采集不详细,对疾病传播途径、发病机制认识不足,在询问患者病史过程中,遗漏关键的家族布鲁氏菌病史、牧区牛羊群接触等流行病学史,或者该病史没有引起注意。(2)鉴别诊断不仔细,由于临床症状及影像学改变与腰椎结核相似,全部患者均有腰痛、发热、乏力、盗汗、纳差等非特异性症状,且腰椎X线片或CT均见腰椎不同程度骨质破坏及硬化,累及椎体椎间隙均狭窄,部分患者椎前有低密度样脓肿形成(图1,2,4,6),就简单诊断为腰椎结核,而没有从热型、疼痛程度、椎体受累部位、病变严重程度及有无肺部原发病灶等方面分析考虑为布鲁氏菌病。(3)部分患者的结核感染指标阳性或既往有结核病史,如文中患者1、2、3、6的结核蛋白芯片或T-SPOT.TB阳性且患者6既往有肺结核病史,对临床诊疗思路有一定的干扰作用,因此误诊为腰椎结核。

总之,对于布鲁氏菌性脊柱炎需要进行系统、全面的病史采集,尤其是要注意分析临床表现及影像学资料,通过实验室检查仔细鉴别,以防误诊、漏诊,大多数布鲁氏菌性脊柱炎患者预后良好。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 刘鑫:收集数据,起草文章;郭乐:收集数据,校对英文;陈其亮、李军孝:解释数据;仵倩红:审阅文章,指导修改