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2020年 第42卷 第11期 刊出日期：2020-11-10

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述评

重视结核性胸膜炎的综合诊断

陈效友

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1137-1141.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.001

摘要 ( 519 )   HTML ( 29 )   PDF (1313KB) ( 317 )   收藏

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论著

对胸腔积液患者利用临床及内科胸腔镜下特征构建诺谟图诊断结核性胸膜炎的价值

柳芳超, 杨新婷, 姜慧, 段鸿飞, 梁清涛, 李华, 杨扬, 郭超, 张芸, 邵玲玲, 陈效友

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1142-1152.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.002

摘要 ( 515 )   HTML ( 19 )   PDF (4075KB) ( 199 )   收藏

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目的 利用临床及内科胸腔镜下特征对胸腔积液患者构建诺谟图(nomogram),探讨其诊断结核性胸膜炎的价值。 方法 采用前瞻性研究的方法,收集2015—2018年首都医科大学附属北京胸科医院(99例)、首都医科大学附属北京朝阳医院(67例)、北京积水潭医院(16例)及北京医院(24例)收治的206例胸腔积液患者。其中确诊为结核性胸膜炎的患者129例,作为结核性胸膜炎组;确诊为其他原因胸腔积液的患者77例,作为其他原因胸腔积液组。收集两组患者的一般资料、胸腔积液实验室检查结果、胸腔镜下形态学特征和病理形态学特征信息,按照4∶1的比例通过SAS随机分组过程,将206例患者完全随机分为训练集(162例)和验证集(44例)。利用套索(least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回归筛选结核性胸膜炎的诊断因素,构建辅助诊断诺谟图,分别验证模型的区分度、校准度及收益,综合评价诺谟图的辅助诊断能力。 结果 训练集162例胸腔积液患者中,共104例(64.2%)确诊为结核性胸膜炎。经LASSO回归,共7个高诊断价值因素被筛选出,分别为病理形态学上的干酪样肉芽肿、坏死表现、不典型肉芽肿,胸腔镜观察下的粟粒样结节状病灶、胸膜粘连带、孤立结节状病灶,以及胸腔积液检查指标中的腺苷脱氨酶水平。训练集中ROC曲线下面积(AUC)为0.97,敏感度为92.31%,特异度为93.42%,在验证集中模型AUC为0.89,敏感度为80.44%,特异度为100.00%。 结论 诺谟图能够在胸腔积液患者中有效诊断结核性胸膜炎,有一定的辅助诊断价值。

胸膜结核瘤的MRI表现特征分析

尹曲华, 蒋智善, 聂赣娟, 姚其能

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1153-1157.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.003

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目的 探讨胸膜结核瘤的MRI表现特征,以提高其诊断水平。方法 收集湖南省胸科医院2018年1月至2019年12月经病理学和(或)病原学证实或临床诊断(依据临床症状体征、免疫学检查结果,以及诊断性抗结核药品治疗有效进行综合诊断)的87例胸膜结核瘤患者。将其中资料完整的60例患者作为研究对象,男41例,女19例;年龄13~78岁,中位年龄27岁。其中8例胸膜病变经手术后病理检查确诊,43例经胸膜活检病理检查确诊,9例为临床诊断患者。所有患者均进行了结核病相关实验室检查、胸部CT平扫、MRI平扫及增强扫描检查,分析评价患者的临床及胸部MRI表现特征。结果 60例患者MRI表现为单发病灶47例(78.3%),多发病灶13例(21.7%)。共74个病灶,其中右下肺37个(50.0%)病灶,34个病灶(45.9%)呈类圆形;51个病灶(68.9%)与胸膜呈宽基底相贴,边缘光滑,病灶基底部胸膜有移行性增厚。60例患者中,13例(21.7%)为未成熟结核瘤,T₁WI呈等或稍低信号,T₂WI、表现弥散系数(ADC)图像呈稍高信号,弥散加权成像(DWI)呈等信号,弥散不受限;增强检查呈斑点状强化或结节状均匀强化。29例(48.3%)为中心凝固性坏死结核瘤,T₁WI呈等或稍低信号,T₂WI、ADC 图像呈混杂高信号,DWI呈等信号,弥散不受限,增强检查呈不均匀结节状强化或环形强化;18例(30.0%)为中心液性坏死结核瘤,T₁WI呈低信号,T₂WI、ADC图像呈高信号, DWI呈混杂高信号,弥散受限,增强检查呈环形强化。2例(3.3%)可见多个结核瘤灶融合,形成脓肿,破溃至胸膜外脂肪间隙和(或)胸壁,ADC图像呈低信号,DWI呈高信号,弥散受限,增强检查呈环形和分隔样强化。结论 胸膜结核瘤具有一定的MRI表现特征,MRI在判断胸膜结核瘤累及范围及其所处病理阶段有优势。

经内科胸腔镜胸膜病变活检对结核性胸膜炎的诊断价值

张芸, 姜广路, 王冲, 段鸿飞, 梁清涛, 李华, 杨扬, 郭超, 邵玲玲, 陈效友, 杨新婷

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1158-1164.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.004

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目的 评价经内科胸腔镜胸膜病变活检对结核性胸膜炎的诊断价值及安全性。方法 2015年6月至2018年10月,首都医科大学附属北京胸科医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京积水潭医院、卫生部北京医院等4家临床中心采用前瞻性多中心诊断试验方法,对参照入组标准顺序纳入的229例不明原因胸腔积液的入院患者行内科胸腔镜检查,并对活检留取胸膜病变组织标本行结核分枝杆菌GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)和BACTEC MGIT 960培养(简称“MGIT 960”)及常规病原学检测和病理学检查。结果 229例患者经内科胸腔镜取胸膜活检组织行病理学和病原学检查结果显示,临床不能明确诊断者23例(10.0%),确诊者为206例(90.0%),其中129例(56.3%)确诊为结核性胸膜炎,77例(33.6%)诊断为其他原因所致的胸腔积液。胸膜活检组织经GeneXpert或MGIT 960检测结核感染的阳性率[分别为27.9%(64/229)和17.0%(39/229)]与病理学检测阳性率[(23.1%,53/229)]比较,差异无统计学意义(χ²=1.32,P=0.251;χ²=2.67,P=0.103);但GeneXpert+MGIT 960联合检测的阳性率[32.8%(75/229)]明显高于传统病理学检测(χ²=5.25,P=0.022)。结核性胸膜炎患者的胸腔镜镜下特征性表现在纤维粘连带[70.5%(91/129)]、弥漫性粟粒结节状病灶[41.1%(53/129)]、纤维素沉积[40.3%(52/129)]等方面均明显高于其他原因胸腔积液者[分别为32.5%(25/77)、6.5%(5/77)、15.6%(12/77)],但散在多发结节状病灶[26.4%(34/129)]明显低于其他原因胸腔积液者[53.2%(41/77)](χ²=28.41、28.52、24.42、15.06,P值均=0.000)。229例患者胸腔镜术后均未出现严重不良事件,224例(97.8%)有轻中度胸痛,口服止痛药2~3 d后可缓解;134例(58.5%)活检部位有少量出血,107(46.7%)例局部皮下气肿,均未给予特殊处理,拔管后2~3 d内吸收;仅2例患者术后出现脓胸,引流管留置14 d后行胸腔镜胸膜剥离术,随访6个月后均安全拔管。结论 内科胸腔镜镜下表现、胸膜病变活检组织标本病理和病原学检测均有助于结核性胸膜炎的诊断,而且安全性高,建议临床大力推广应用。

初治继发性肺结核患者治疗过程中并发颈部淋巴结结核的危险因素分析

任航空, 段李明, 黄大业, 张建华, 严文, 张翠云

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1165-1170.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.005

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目的 探讨初治继发性肺结核患者治疗过程中并发颈部淋巴结结核的危险因素。方法 收集2018年12月至2020年7月于西安市胸科医院住院确诊的符合纳入标准的357例初治继发性肺结核,其中57例并发颈部淋巴结结核(简称“并发组”); 300例未并发颈部淋巴结结核(简称“未并发组”)。并发组中,年龄中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]为30(26,38)岁,其中14~<44岁年龄组有40例,≥44岁年龄组有17例。未并发组中,年龄M(Q₁,Q₃)为39(32,48)岁,其中14~<44岁年龄组有198例,≥44岁年龄组有102例。对患者年龄、性别、口腔黏膜炎、上呼吸道感染、是否使用免疫抑制剂、肺结核患者病程及痰菌检测情况等7项与颈部淋巴结结核发生情况的相关因素进行分析,分别采用单因素分析及多因素logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 357例初治继发性肺结核患者发生颈部淋巴结结核的单因素分析结果显示,未并发组和并发组在上述各因素中,年龄≥44岁者占比分别为34.0%(102/300)、29.8%(17/57);男性占比分别为45.7%(137/300)、40.4%(23/57);发生口腔黏膜炎者占比分别为11.7%(35/300)、45.6%(26/57);发生上呼吸道感染者占比分别为16.3%(49/300)、36.8%(21/57);使用免疫抑制剂者占比分别为8.0%(24/300)、10.5%(6/57);肺结核患病时间>3个月者占比分别为41.0%(123/300)、38.6%(22/57);痰菌阳性者占比分别为19.3%(58/300)、68.4%(39/57)。两组比较,χ²值分别为0.376、0.547、38.963、12.781、0.397、0.115、58.326,P值分别为0.540、0.459、0.000、0.000、0.529、0.735、0.000。多因素logistic回归分析结果显示,发生口腔黏膜炎(Wald χ²=12.279,OR=3.564,95%CI=1.751~7.255,P=0.004)、发生上呼吸道感染(Wald χ²=9.987,OR=3.092,95%CI=1.535~6.227,P=0.002)及痰菌阳性(Wald χ²=26.320,OR=5.880,95%CI=2.989~11.568,P=0.000)是初治继发性肺结核治疗过程中发生颈部淋巴结结核的危险因素。结论 初治继发性肺结核患者在治疗过程中,发生口腔黏膜炎、上呼吸道感染及痰菌阳性的患者易并发颈部淋巴结结核,可作为临床预防的关注因素。

肺结核中医证候与CT空洞征象特征的相关性研究

杨红梅, 陈亮, 裴宁, 钟秀君, 邹成韵, 江燕, 王海英

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1171-1176.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.006

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目的 探索肺结核不同中医证候与CT空洞征象特征间的关系,为肺结核中医辨证分型提供客观依据。方法 纳入2019年1—8月上海市公共卫生临床中心结核科确诊的初治肺结核患者173例,采集患者中医病史、临床表现及舌脉象等信息进行中医证候分型,筛选胸部CT检查提示有结核性空洞者 71例,根据患者胸部CT征象的特征,分析中医证候与肺结核空洞CT征象特征的相关性,单因素分析采用χ²检验或Fisher精确检验,多因素分析采用多分类logistic回归分析,均以P<0.05为差异有统计学意义。结果 173例初治肺结核患者,肺阴亏虚证89例(51.45%),阴虚火旺证38例(21.96%),气阴两虚证37例(21.39%),阴阳两虚证9例(5.20%)。其中胸部CT检查显示有空洞者71例,包括肺阴亏虚证31例(43.66%),阴虚火旺证22例(30.99%),气阴两虚证15例(21.13%),阴阳两虚证3例(4.22%)。单因素分析发现气阴两虚证患者空洞周围渗出发生率(66.67%,10/15)最高,显著高于肺阴亏虚证患者(32.26%,10/31)(χ²=4.870,P=0.027); 肺阴亏虚证、阴虚火旺证、气阴两虚证患者空洞个数分别为2.00(1.00,5.00)、4.50(1.00,8.25)、3.50(1.75,8.50)(Z=2.952,P=0.229);空洞体积分别为1884.00(435.50,5569.50)、7969.50(2958.25,29710.00)、3250.00(1162.00,8492.00)mm³ (Z=10.534,P=0.005);空洞面积分别为420.50(191.75,753.00)、 888.00(487.00,2283.00)、572.00(190.50,1264.50)mm² (Z=6.822,P=0.033);空洞壁厚度分别为3.00(1.25,4.00)、4.00(3.13,5.88)、3.50(2.50,5.00)mm (Z=10.436,P=0.005)。阴虚火旺证患者空洞体积、空洞面积、空洞壁厚度显著高于肺阴亏虚证患者(Z值分别为-17.017、-13.792和-16.695;P值分别为0.004、0.027、0.004)。比较空洞形态,肺阴亏虚证薄壁空洞发生率(74.19%,23/31)显著高于阴虚火旺证(31.82%,7/22),差异有统计学意义(χ²=9.407,P=0.004)。多因素分析显示,空洞周围渗出是影响中医肺结核证候分型的独立相关因素(OR=0.238;95%CI:0.076~0.741;P=0.013)。结论 肺结核中医各证候间CT空洞征象的特征表现不同。肺结核肺阴亏虚证阶段,空洞形态以薄壁空洞为主;进展到阴虚火旺型,空洞范围出现增大趋势,空洞壁逐渐增厚,空洞形态向厚壁空洞转变;气阴两虚证空洞周围更容易出现渗出。

93例结核性脑膜炎患者脑脊液分离株耐药性检测结果分析

冯莹, 马进宝, 杨翰, 杨元利, 任斐

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1177-1182.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.007

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目的 分析结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)患者脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)分离株耐药性检测结果,为临床治疗结核性脑膜炎药品的选择提供参考。方法 收集西安市胸科医院2013年12月至2019年12月CSF培养阳性且菌种鉴定为结核分枝杆菌的93例患者的样本,并进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。分析对异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(Sm)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸钠(PAS)的耐药情况。计数资料采用χ²检验、Fishier精确检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。结果 (1)93株分离株中有56株(60.2%)对抗结核药品均敏感,37株(39.8%)对至少一种抗结核药品耐药,19株(20.4%)同时对INH和RFP耐药,即耐多药;(2)总耐药率从高到低分别为INH(31.2%,29/93)>Sm(25.8%,24/93)>RFP(21.5%,20/93)>Lfx(7.5%,7/93)>EMB(5.4%,5/93)=PAS(5.4%,5/93)>Mfx(3.2%,3/93)=Am(3.2%,3/93)=Cm(3.2%,3/93)>Pto(0.0%,0/93);(3)比较初、复治患者对各药品的耐药率,INH耐药率在初复治组[分别为29.3%(22/75)和38.9%(7/18)]差异无统计学意义(χ²=0.618,P=0.432);EMB耐药率在初复治组[分别为4.0%(3/75)和11.1%(2/18)]差异无统计学意义(Fishier精确检验,P=0.247);Am耐药率在初复治组[分别为2.7%(2/75)和5.6%(1/18)]差异无统计学意义(Fishier精确检验,P=0.480);Cm耐药率在初复治组[分别为4.0%(3/75)和0.0%(0/18)]差异无统计学意义(Fishier精确检验,P=1.000);Mfx耐药率在初复治组[分别为1.3%(1/75)和11.1%(2/18)]差异无统计学意义(采用Fishier精确检验,P=0.095);RFP耐药率在初治组[17.3%(13/75)]低于复治组[38.9%(7/18)](χ²=3.996,P=0.046);Sm耐药率在初治组[20.0%(15/75)]低于复治组[50.0%(9/18)](χ²=6.823,P=0.009);Lfx耐药率在初治组[2.7%(2/75)]低于复治组[27.8%(5/18)](Fishier精确检验,P=0.003)。结论 TBM患者CSF结核分枝杆菌临床分离株对一线抗结核药品INH、Sm、RFP的耐药现象较为严重,二线抗结核药品中对Lfx耐药情况最为严重,对Am、Cm、Pto敏感性较好。在TBM治疗中应考虑到初、复治患者耐药情况的不同,合理制定化疗方案,以改善患者预后。

耐药MTB分离株对不同组合抗结核药品体外药物敏感性试验的结果分析

应若嫣, 黄晓辰, 王洁, 刘一典, 沙巍, 杨华

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1183-1182.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.008

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目的 分析耐药MTB分离株对不同组合抗结核药品(简称“不同组合药品”)进行体外药物敏感性试验(简称“药敏试验”)的检测结果,评价不同组合药品的最低抑菌浓度(MIC)及对耐药菌株的抗结核协同作用。方法 搜集同济大学附属上海市肺科医院“十二五”国家科技重大专项入组的148例首次复治肺结核患者,通过对患者痰标本进行BACTEC MGIT 960和改良罗氏法培养获取167株MTB分离株,对75例患者经上述两种方法进行药敏试验结果均为阳性的92株耐药菌株(包括36株MDR-MTB、54株XDR-MTB和2株单耐H菌株),采用MIC三维棋盘法分别以H-R、Mfx-Pa、Mfx-Pa-Rfb、Mfx-Pa-Rft等4种组合药品进行体外药敏试验,计算不同药品组合的协同率。结果 药品未组合前的H、R、Rfb、Rft、Pa体外药敏试验MIC值的中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]分别为4(1,8)、24(2,64)、0.5(0.125,1)、4(4,4)、8(4,8)mg/L,均明显高于组合后的H[2(1,4)mg/L]、R[1(0.25,16)mg/L]、与Mfx-Pa组合后的Rfb[0.125(0.03125,0.125)mg/L]、与Mfx-Pa组合后的Rft[1(1,1)mg/L]、与Mfx/Mfx-Rfb/Mfx-Rft组合后的Pa[分别为0.0075(0.0075,0.875)、0.0075(0.0075,0.125)、0.0225(0.0075,0.5)mg/L](Z=-4.855,-6.908,-8.386,-8.632,-8.094,-8.335,-7.771,P值均<0.001);且H-R、Mfx-Pa、Mfx-Pa-Rfb、Mfx-Pa-Rft药品组合后的协同率分别为12.0%(11/92)、5.4%(5/92)、17.4%(16/92)、23.9%(22/92);其中H-R和Mfx-Pa组合分别与Mfx-Pa-Rfb和Mfx-Pa-Rft组合的协同率比较,差异均有统计学意义(χ²=12.670,P=0.002;χ²=19.420,P<0.001;χ²=18.640,P<0.001;χ²=28.500,P<0.001)。结论 组合药品中H、R、Rfb、Rft、Pa的MIC值均低于未组合前该药品的MIC值,说明耐药菌株对组合后上述药品的敏感性增强。三药组合的协同率均优于两药组合,且Mfx-Pa-Rft较Mfx-Pa-Rfb组合表现出更好的协同作用。

基因芯片法在结核分枝杆菌耐药基因快速诊断中的应用价值

杨映晖, 伍定辉, 苏伟明, 董春萍, 姚向阳

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1191-1195.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.009

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目的 探讨基因芯片法在结核分枝杆菌耐药基因快速诊断中的应用价值。 方法 收集2017年6月至2018年6月厦门大学附属第一医院肺科门诊及住院的933例疑似肺结核患者初诊时采集的同一份晨痰标本,同时进行基因芯片法、GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)和BACTEC MGIT 960液体培养及其比例法药物敏感性试验(简称“MGIT 960及其比例法药敏试验”)3种方法进行结核分枝杆菌及其耐药性检测,对检测结果进行对比分析。 结果 933例患者的痰标本中,基因芯片法检测出阳性484例,GeneXpert检测出阳性462例,MGIT 960培养出阳性411例。三种检测方法均为阳性的标本有395例,采用Excel表通过完全随机的方式抽取232例进行耐药性检测,以比例法药敏试验结果为参考标准,基因芯片法检测出异烟肼耐药的敏感度为86.67%(26/30),特异度为96.53%(195/202),一致性为95.26%(221/232),Kappa值为0.798(0.682~0.914);检测出利福平耐药的敏感度为93.75%(30/32),特异度为97.00%(194/200),一致性为96.55%(224/232),Kappa值为0.862(0.768~0.956);GeneXpert检测出利福平耐药的敏感度为84.38%(27/32),特异度为97.00%(194/200),一致性为95.26%(221/232),Kappa值为0.803(0.691~0.915);基因芯片法与GeneXpert对利福平耐药检测的一致性为96.12%(223/232),Kappa值为0.847(0.749~0.945)。Kappa值均大于0.75,具有良好的一致性。 结论 以MGIT 960及其比例法药敏试验结果为标准,基因芯片法敏感度、特异度和一致性高,与GeneXpert也具有良好的一致性,有助于结核病的早期诊断及防控。

全基因组数据分析工具TB Profiler v2.8.0、Mykrobe v0.7.0和PhyResSE v1.0在耐药结核病检测中的价值

李冰莹, 郑旭彬, 胡屹, 徐飚

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1196-1202.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.010

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目的 评估3种针对结核分枝杆菌开发的全基因组数据分析工具,即TB Profiler v2.8.0、Mykrobe v0.7.0和PhyResSE v1.0(简称“TB Profiler、Mykrobe和PhyResSE”)在耐药结核病诊断中的性能。方法 从美国国立生物技术信息中心核酸数据库(National Center for Biotechnology Information Sequence Read Archive, NCBI SRA)收集了先前2项研究所上传的534株中国结核分枝杆菌临床分离株的全基因组测序数据和表型药物敏感性试验(drug susceptibility testing, DST)结果,其中包括457株耐多药菌株和77株敏感菌株。使用TB Profiler、Mykrobe和PhyResSE对全基因组数据进行分析,检测一线和二线抗结核药品的耐药性,并将其与DST结果进行比较,评价这3种工具的检测效能。结果 以DST结果为参照标准,TB Profiler、Mykrobe和PhyResSE检测利福平耐药的敏感度相近,分别为90.81%(415/457)、87.75%(401/457)和90.81%(415/457)。Mykrobe和PhyResSE检测异烟肼耐药的敏感度分别为76.42%(350/458)和76.20%(349/458),略高于TB Profiler(69.43%,318/458)。3种工具检测乙胺丁醇和链霉素耐药的敏感度相近,范围从76.00%到81.61%不等。对于吡嗪酰胺,TB Profiler的敏感度(72.82%,150/206)高于Mykrobe(61.65%,127/206)和PhyResSE(50.97%,105/206)。PhyResSE检测氟喹诺酮类和阿米卡星耐药的敏感度分别为88.27%(143/162)和60.00%(27/45),高于TB Profiler的81.48%(132/162)和48.89%(22/45)和Mykrobe的82.10%(133/162)和55.56%(25/45)。3种工具检测抗结核药品耐药的特异度相近并且均较高,除乙胺丁醇为82.42%~83.88%外,对其余药品的特异度均高于90%。结论 3种工具检测效能良好,可以快速检测抗结核药品耐药性,有良好的发展前景,但是目前对吡嗪酰胺和一些二线抗结核药品耐药检测的敏感度较低,需要加强耐药机制研究。

高通量二代测序技术在耐药结核病诊断中的应用

辜吉秀, 李晴, 马玲, 李银花, 王冬冬, 司红艳

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1203-1208.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.011

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目的 探索新一代高通量二代测序(next-generation sequencing,NGS)技术在耐药结核病诊断中的应用价值。方法 搜集2016—2017年甘肃省结核病耐药基线调查150株临床分离株,排除非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)菌株2株,进行比例法药物敏感性试验(简称“药敏试验”)及结核分枝杆菌耐药相关基因(包括katG、inhA、embB、rpoB、rpsL、rrs、gyrA和gyrB)的NGS技术检测,剔除测序失败的13株,最后纳入分析菌株135株。以比例法药敏试验结果为参考标准评价二代测序在耐药结核病中的检测效能。 结果 以药敏试验结果为参考标准,NGS技术检测异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素、氧氟沙星耐药的敏感度分别为:88.75%(71/80)、85.71%(18/21)、84.72%(61/72)、73.91%(51/69)、68.97%(20/29),特异度分别为100.00%(55/55)、86.84%(99/114)、96.83%(61/63)、 96.97%(64/66)、99.06%(105/106),Kappa值分别为0.87、0.59、0.81、0.71、0.76。异烟肼耐药基因突变主要在katG 315位点上,突变频率为97.18%(69/71);乙胺丁醇耐药基因突变主要在embB 306位点上,突变频率为88.89%(16/18);利福平耐药基因突变主要在耐药决定区,突变频率为93.65%(59/63);链霉素耐药基因突变主要在rpsL 43位点上,突变频率为79.25%(42/53);氧氟沙星耐药基因突变主要在gyrA 94位点上,突变频率为76.19%(16/21)。结论 抗结核药物相关耐药基因NGS利福平、异烟肼、氧氟沙星耐药检测效能较好,能够满足临床结核病诊断需要。乙胺丁醇、链霉素已知耐药位点NGS耐药检测效能一般,需要对其耐药机制进行进一步的研究。

新疆喀什地区1307例肺结核患者行利福平和异烟肼耐药性检测的结果分析

买买提艾力·艾合木提, 黄巧玲, 古尔色曼·阿布拉, 热纳提·艾来提

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1209-1213.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.012

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目的 分析新疆维吾尔自治区喀什地区结核病患者行利福平和异烟肼耐药性检测的结果。 方法 搜集2019年1月1日至6月30日喀什地区11个市(县)根据《WS 288—2017 肺结核诊断》确诊的1307例患者的痰培养标本及患者信息,利用结核分枝杆菌利福平耐药突变检测试剂盒和结核分枝杆菌异烟肼耐药突变检测试剂盒对利福平和异烟肼进行耐药性检测,对不同年龄组、不同性别、不同治疗史、不同地区患者对两种药品的耐药情况进行统计分析。计数资料组间比较采用χ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 在1307例患者中,利福平耐药198例,耐药率为15.15%;异烟肼耐药151例,耐药率为11.55%;耐多药63例,耐多药率为4.82%。男性与女性患者利福平耐药率[15.71%(110/700)和14.57%(88/604)]、异烟肼耐药率[10.71%(75/700)和12.42%(75/604)]和耐多药率[4.57%(32/700)和5.13%(31/604)]差异均无统计学意义(χ²=0.330,P=0.566;χ²=0.924,P=0.337;χ²=0.222,P=0.638)。初治和复治患者利福平耐药率[15.46%(160/1035)和16.32%(31/190)]、异烟肼耐药率[11.30%(117/1035)和14.74%(28/190)]和耐多药率[4.73%(49/1035)和6.32%(12/190)]差异均无统计学意义(χ²=0.090,P=0.765;χ²=1.812,P=0.178;χ²=0.849,P=0.357)。60~70岁年龄组耐多药率最高(6.12%,21/343);30~40岁年龄组对利福平和异烟肼耐药率均最高,分别为21.32%(29/136)和14.71%(20/136)。喀什地区11个市(县)中,喀什市耐多药率(10.59%,9/85)、利福平耐药率(25.88%,22/85)和异烟肼耐药率(28.24%,24/85)均为最高。 结论 喀什地区耐药结核病状况较为严重,应加强耐药性筛查力度,及时发现耐药结核病患者,并制订有效的化疗方案。

2017—2019年南京市1719株分枝杆菌耐药情况分析

宋克玉, 张琴, 王雯菁, 时瑞, 吴旭平

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1214-1220.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.013

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目的 分析南京市分枝杆菌感染患者的人口学特征、疾病特征,以及临床分离株耐药性检测结果。方法 选取2017年1月至2019年12月南京市第二医院收治的1719例经分枝杆菌培养阳性患者作为研究对象,收集其年龄、性别、治疗史及是否并发艾滋病等信息。共分离1719株分枝杆菌,采用PCR-反向斑点杂交法进行菌种鉴定,其中,308株(17.92%)为非结核分枝杆菌(NTM),1411株(82.08%)为结核分枝杆菌(MTB)。采用绝对浓度间接法对菌株进行异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、对氨基水杨酸(PAS)、卷曲霉素(Cm)和左氧氟沙星(Lfx)等9种抗结核药品的药物敏感性试验(简称“药敏试验”);采用荧光PCR熔解曲线法进行MTB耐药基因突变分析。结果 308株NTM分离株除对EMB耐药率为40.58%(125/308)外,对其他8种药品的耐药率均达到90.00%以上。MTB感染者中,35~<65岁年龄组耐药率(36.01%,233/647)和耐多药率(16.07%,104/647)均最高;复治患者分离株的耐药率(34.17%,312/913)、耐多药率(14.13%,129/913)和广泛耐药率(2.63%,24/913)均高于初治者分离株[分别为28.31%(141/498)、9.23%(46/498)和0.40%(2/498)],差异均有统计学意义(χ²值分别为5.076、7.099、8.836,P值分别为0.024、0.008、0.003)。1411株MTB分离株对9种抗结核药品的耐药顺位依次为:INH(17.65%,249/1411)>Sm(17.15%,242/1411)>RFP(13.39%,189/1411)>Lfx(10.70%,151/1411)>EMB(6.45%,91/1411)>Am(4.39%,62/1411)>Km(2.41%,34/1411)>PAS(1.84%,26/1411)>Cm(1.20%,17/1411);复治患者分离株对INH(19.39%,177/913)、Sm(18.51%,169/913)、RFP(14.90%,136/913)、EMB(8.00%,73/913)和Km(3.18%,29/913)的耐药率均明显高于初治患者分离株[分别为14.46%(72/498)、14.26%(71/498)、10.64%(53/498)、3.61%(18/498)、1.00%(5/498)],差异均有统计学意义(χ²值分别为5.386、4.130、6.455、10.252、6.466,P值分别为0.020、0.042、0.024、0.001、0.011)。检测耐药MTB对INH、RFP、Sm、EMB、氟喹诺酮类和二线抗结核注射类药品的耐药基因显示,耐药突变分别以katG 315(65.44%,142/217)、rpoB 529~533(66.67%,124/186)、rpsL 43(69.23%,18/26)、embB 306(66.28%,57/86)、gyrA 88~94(100.00%,91/91)和rrs 1401(100.00%,26/26)等位点突变为主,基因型突变与培养得到的表型耐药符合率分别为87.15%(217/249)、98.41%(186/189)、86.67%(26/30)、94.51%(86/91)、100.00%(91/91)、86.67%(26/30)。结论 南京市分枝杆菌感染者以中老年人群为主,耐药情况严重,应普及分枝杆菌菌种鉴定和基线耐药检测,重视耐药患者的分子生物学检查,加强治疗过程中的耐药监测,关注异烟肼和氟喹诺酮类药品的耐药性。

安徽省县级涂阴肺结核患者诊断质量抽样调查结果及影响因素分析

鲍方进, 马冬春, 刘洁, 李孳, 李东方, 张雷, 刘海清, 吴玥, 姚嵩, 王庆, 朱青青

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1221-1226.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.014

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目的 了解县级结核病定点医院涂阴肺结核患者诊断现况及影响因素。方法 根据地域分布,采用方便抽样方法,分别抽取安徽省皖南、皖中和皖北各2个县级结核病定点医院(潜山市、望江县、霍邱县、舒城县、太和县和临泉县)。组建省级复核小组,现场复核6个县级结核病定点医院2019年4—5月份登记报告的涂阴肺结核患者病案资料、胸部CT和实验室检查结果等,评价诊断结果一致性,分析影响诊断一致性的因素。计数资料组间比较采用χ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 现场复核患者280例,诊断一致237例,一致率84.64%。81例(28.93%)患者开展了分子生物学检测。单因素分析显示,痰标本质量合格、初治、胸膜有病变、PPD试验阳性、γ-干扰素释放试验阳性及经涂阴诊断小组讨论的患者诊断一致率分别为92.31%(72/78)、87.40%(215/246)、93.10%(81/87)、91.46%(75/82)、100.00%(46/46)、93.59%(73/78),明显高于痰标本质量不合格[81.68%(165/202)]、复治[64.70%(22/34)]、胸膜无病变[80.83%(156/193)]、PPD试验阴性[70.83%(17/24)]、γ-干扰素释放试验阴性[81.82%(9/11)]及未经涂阴诊断小组讨论[81.19%(164/202)]的患者,差异均有统计学意义(χ²值分别为4.887、11.834、6.951、6.685、9.987、6.658,P值均<0.05)。多因素逐步logistic回归分析显示,痰标本不合格(OR=2.944,95%CI:1.130~7.672,P=0.027)、复治(OR=2.465,95%CI:0.916~6.633,P=0.074)、无胸膜病变(OR=2.255,95%CI:0.924~5.499,P=0.074)、未经诊断小组讨论(OR=2.244,95%CI:0.795~6.336,P=0.127)是影响诊断结果一致性的危险因素。结论 县级涂阴肺结核诊断与省级复核结果一致性不高,痰标本质量、初复治、胸膜病变、PPD试验、诊断小组讨论是影响诊断结果一致性的主要因素。患者分子生物学检查比例较低。

结核病患者健康素养与结核病防治核心知识和社会支持的相关性

余巧林, 雷丽梅, 万彬, 付莉, 赵霞, 曾琼, 王燕

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1227-1231.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.015

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目的 探讨结核病患者健康素养水平在结核病防治核心知识掌握和社会支持中的作用。方法 选取2019年5—6月在成都市公共卫生临床医疗中心住院的225例结核病患者作为研究对象,其中男151例(67.1%),女74例(32.9%);年龄范围18~84岁,年龄中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]为45.0(25.0,60.0)岁。调查研究对象结核病防治核心知识(肺结核的主要症状、严重性、预防措施、传播途径、免费政策)、健康素养(包括信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿)、社会支持(包括客观支持、主观支持、对社会支持的利用度)水平,并分析研究对象的社会支持、健康素养与结核病防治核心知识的相关性。结果 225例研究对象结核病防治核心知识得分[M(Q₁,Q₃)]为30.0(20.0,40.0)分,总知晓率为61.0%(686/1125);健康素养得分为(85.84±15.14)分,具备健康素养者占26.2%(59/225),73.8%(166/225)不具备;社会支持得分[M(Q₁,Q₃)]为36.0(31.0,43.0)分,处于中等水平者占52.4%(118/225),低等水平者占47.6%(107/225)。Spearman相关性分析显示,研究对象健康素养得分与结核病防治核心知识得分呈正相关(r=0.947,t=38.818,P<0.01);健康素养得分与社会支持得分呈正相关(r=0.485,t=23.027,P<0.01);结核病防治核心知识得分与社会支持得分呈正相关(r=0.469,t=19.890,P<0.01)。健康素养在结核病防治核心知识和社会支持之间存在中介作用[β(95%CI)值=0.415(0.282~0.550)]。结论 健康素养在结核病防治核心知识和社会支持两者间起中介作用,提示在提高结核病防治知识掌握水平较低的结核病患者的社会支持时,应同时注重提高其健康素养水平。

专论

非活动性肺结核人群的流行病学特征和预防干预

杜莹, 张彬, 王大宽, 张浩然, 辛赫男, 金奇, 高磊

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1232-1236.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.016

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参考文献 | 相关文章 | 计量指标

Houben博士等利用高斯过程回归模型估算我国约有3.5亿人感染结核分枝杆菌(MTB),是世界上MTB感染负担最重的国家之一。2020年,世界卫生组织发布的《结核病综合指南:预防性治疗》中提出“有既往结核病史或者非活动性肺结核病灶者因有更高的发病风险也应该成为暴露后干预的目标人群”。美国和加拿大等国家均将提示有既往肺结核病史的肺部纤维化病灶人群作为潜伏性结核感染检测和治疗的目标人群。目前,我国暂未对有非活动性肺结核人群进行系统干预。考虑到结核病高负担国家和地区可能同样存在较重的非活动性肺结核负担,针对这一高危人群开展活动性结核病的常规监测和早诊早治,并对潜伏性结核感染者开展预防性干预将可能对降低社区发病率做出重要贡献。

综述

结核分枝杆菌对德拉马尼的耐药机制研究进展

刘原园, 初平, 韩书婧, 杨慧, 鲁洁

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1237-1242.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.017

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当前,由结核分枝杆菌(MTB)引发的结核病仍是全球传染病最主要的死因,耐药菌株的传播给结核病的治疗造成了极大困难。德拉马尼(delamanid,Dlm)作为抗结核新药对耐多药和广泛耐药结核病(MDR-TB/XDR-TB)均有较好的治疗作用,准确并及时地对Dlm耐药菌株进行检测可以最大限度地保证药品临床应用的有效性,提高MDR-TB/XDR-TB的治愈率。MTB获得性耐药多与耐药相关基因突变有关,作者综述了MTB对Dlm耐药的机制及其耐药相关基因突变,为对Dlm耐药菌株进行早期分子诊断提供参考。

抗原85复合物的致病机制及其在结核病疫苗研制中的应用进展

梁正敏, 王元智, 刘一朵, 周向梅

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1243-1249.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.018

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结核分枝杆菌(MTB)的传播亟需开发有效的疫苗来控制。目前已鉴定出多种MTB免疫原性分子,其中,抗原85(Ag85)复合物(Ag85A、Ag85B和Ag85C)是重要的毒力因子,介导MTB的黏附和侵袭及其细胞壁的合成。Ag85抗原已被用作多种新型疫苗的构建中,如重组减毒疫苗、蛋白佐剂疫苗和病毒载体疫苗。作者综述了Ag85复合物的致病机制及其在结核病疫苗研制中的应用进展,探讨了Ag85复合物作为抗原在不同类型疫苗研制中的作用。

结核分枝杆菌细胞外RNA的研究现状

李婷, 范云帆, 付英梅

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1250-1253.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.019

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结核分枝杆菌引起的结核病,已成为全球十大死因之一。对于结核病,我们迫切需要更早期的诊断和更有效的治疗方法。细胞外RNA(extracellular RNA,exRNA)在作为多种疾病生物标志物和治疗手段上,表现出巨大的潜力。为了后续探讨结核分枝杆菌exRNA在结核病诊断及治疗方面的应用,作者总结了目前结核分枝杆菌exRNA的研究现状,并讨论了结核分枝杆菌exRNA的产生机制,希望对结核分枝杆菌exRNA的探究提供有利的帮助。

病例报告

非结核分枝杆菌胸膜炎三例

解雪飞, 杨新婷, 车南颖, 段鸿飞

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1254-1257.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.020

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肺结核并发非结核分枝杆菌肺病治疗致大疱性类天疱疮一例的诊治及护理

喻梅文, 吴登助, 李珍, 任奇, 章琳, 邱君克

中国防痨杂志. 2020, 42(11):  1258-1260.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2020.11.021

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