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目前,全球范围内耐药结核病患者数不断增加,成为一个严重的公共卫生问题。尽管耐药结核病主要依靠口服抗结核药物治疗,但对于准广泛耐药和广泛耐药结核病的治疗,现有二线抗结核药物的选择极为有限,而新药的研发又异常缓慢。因此,从目前已上市药品中筛选出可能具有抗结核活性的药物,对于治疗耐药结核病具有重要临床意义^[1-2]。本文针对1例病史11年、迁延不愈、治疗困难的准广泛耐药肺结核患者,探索性使用包含西他沙星的全新抗结核口服方案(即利奈唑胺、贝达喹啉、环丝氨酸、氯法齐明、西他沙星等5药联合)进行治疗,获得了满意疗效,现笔者报道其诊治过程,以为准广泛耐药结核病的临床治疗提供参考。

患者,男性,50岁,务农。因“间断咳嗽、咳痰11年,加重1个月”于2022年5月就诊于首都医科大学附属北京胸科医院。患者既往体健,预防接种史不详,否认家族遗传病病史及“肝炎”等传染病病史,否认药物及食物过敏史,否认外伤史及输血史。

患者2011年4月无明显诱因出现发热、咳嗽,伴咳痰,就诊于我院。胸部CT显示右上肺体积缩小呈扇形软组织密度影,可见支气管气象,病变内见含气溶解空洞;右下肺可见散在空洞影、结节及斑片影,右侧胸腔可见大量积液,右下肺压缩。痰涂片抗酸染色阳性,分枝杆菌培养阳性,诊断为肺结核,予以异烟肼(0.3g/次,1次/d,空腹口服)、利福平(0.45g/次,1次/d,空腹口服)、乙胺丁醇(0.75g/次,1次/d,空腹口服)、吡嗪酰胺(0.5g/次,3次/d,口服)抗结核治疗。2个月后发现肺部病灶增多,痰液分枝杆菌罗氏固体培养报告为结核分枝杆菌复合群,药物敏感性试验(简称“药敏试验”)提示对乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸敏感,对利福布汀、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星低度耐药,对异烟肼、链霉素、利福平、阿米卡星、利福喷丁高度耐药。故调整治疗方案为乙胺丁醇(0.75g/次,1次/d,空腹口服)、丙硫异烟胺(0.2g/次,3次/d,口服)、对氨基水杨酸钠(8.0g/次,1次/d,静脉滴注)和氯法齐明(100mg/次,1次/d,口服)。新方案治疗7个月后患者因高热、咳嗽、咳痰伴胸闷再次入住我院,复查胸部CT显示右侧胸腔大量积液。行右侧胸腔闭式引流,引流出黄色胸腔积液约850ml,实验室检测提示为渗出性,腺苷脱氨酶(ADA)增高(>60U/L)。遂在原方案的基础上增加利奈唑胺(0.6g/次,1次/d),并调整对氨基水杨酸钠为4.0g/次(2次/d,口服)。

2012年10月患者到我院复诊,痰液罗氏培养并药敏试验报告对12种抗结核药物(乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、利福布汀、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、异烟肼、链霉素、利福平、阿米卡星、利福喷丁)均耐药,考虑抗结核二线药物已无其他新药,无法组成更为有效的方案,故根据患者当时经济情况和接受度,遂调整姑息耐药治疗方案为乙胺丁醇(0.75g/次,1次/d)、丙硫异烟胺(0.2g/次,3次/d)、氯法齐明(0.1g/次,1次/d)、克拉霉素(0.5g/次,2次/d)口服。2013年2月,复查CT显示右肺继发性肺结核并空洞形成、右肺上叶不张、右肺下叶背段局部病变增大、部分病变缩小、部分空洞闭合、部分空洞新出现,说明患者病灶仍在持续进展,而当时国内外已有部分研究提示利奈唑胺具有抗结核疗效,且环丝氨酸也可获取,遂加用环丝氨酸(0.25g/次,2次/d)和利奈唑胺(0.6g/次,1次/d)口服抗结核治疗。2015年1月,患者症状缓解,但因抗结核治疗时间迁延数年,遂自行停药,未再复查,期间仍间断咳嗽咳痰。2022年4月,患者咳嗽、咳痰加重,伴午后低热,复查CT显示右肺多发斑片、结节影,右肺上叶段性不张伴新发空洞改变(图1),于5月再次就诊于我院。

入院体格检查:体温36.0℃,脉搏101次/min,呼吸频率20次/min,血压 109/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)。患者神清,全身皮肤无皮疹;浅表淋巴结未及肿大;双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;余均未见异常。实验室检查:(1)血常规:白细胞计数为5.08×10⁹/L(参考值:3.5×10⁹/L~9.5×10⁹/L)、中性粒细胞占比为50.8%(参考值:40%~75%)。肝肾功能均未见明显异常。痰涂片抗酸染色为“+++”,Xpert检测TB-DNA阳性,且发生rpoB突变;痰分枝杆菌耐药基因检测检出氟喹诺酮类药物耐药基因突变、乙胺丁醇耐药基因突变;外送痰高通量测序技术(NGS)报告为结核分枝杆菌复合群,且检出利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、氟喹诺酮、卡那霉素、卷曲霉素耐药基因突变。结合患者长病史,使用过耐药方案中的绝大部分二线药物,因耐药广泛导致方案抗结核活性较弱,最终均导致治疗失败。患者药敏试验结果回报除对利福平、异烟肼耐药外,也对氧氟沙星和左氧氟沙星耐药,故诊断为准广泛耐药肺结核,可应用新药贝达喹啉;考虑氯法齐明、环丝氨酸和利奈唑胺的耐药机制较为复杂,故尽管在既往失败方案中使用过,但无其他足够有效药物供使用,故仍用于治疗方案中;另外,根据西他沙星双靶点机制特点,以及对耐左氧氟沙星和莫西沙星的结核分枝杆菌仍可能具有抗结核活性,故在患者充分知情同意后,选择新型氟喹诺酮类药物西他沙星作为治疗药物之一。即新方案为利奈唑胺(0.6g/次,1次/d)、环丝氨酸(0.25g/次,2次/d)、氯法齐明(0.15g/次,1次/d)、富马酸贝达喹啉(0.4g/次,1次/d;疗程2周后减量为0.2g/次,3次/w)、西他沙星(0.1g/次,1次/d)口服,无其他辅助治疗。服药2周后查血药浓度(贝达喹啉和西沙他星血药浓度检测尚未临床开展),利奈唑胺为11.518μg/ml(有效范围12~26μg/ml)、氯法齐明为1.999μg/ml(有效范围0.5~2.0μg/ml)、环丝氨酸为25.382μg/ml(有效范围20~35μg/ml),均在正常范围内。新方案治疗2个月后患者痰涂片、培养均阴转,后持续阴性;治疗过程中无明显不良反应,治疗3个月后复查胸部CT,可见双肺多发散在结节斑片影缩小,部分空洞闭合(图2),痰分枝杆菌培养持续阴性。后分别于2023年5月、2023年12月、2024年6月进行胸部CT复查,显示肺部病灶缓慢吸收(图3~5),痰分枝杆菌培养持续阴性,规律治疗24个月后停药,至2024年6月处于停药随访期。治疗期间未见QT间期延长、骨髓抑制、周围神经病变、视神经病变等不良反应发生,肝肾功能和电解质水平均维持在正常范围。

氟喹诺酮类药物对下呼吸道感染常见的肺炎链球菌及肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型病原体均具有显著抗菌活性,能够比较全面地覆盖社区获得性下呼吸道感染常见病原体,广泛应用于下呼吸道感染疾病^[3]。2022年中国细菌耐药监测网(CHINET)报告显示,临床分离菌种分布排名前5位分别为:大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。其中,大肠埃希菌对头孢曲松和环丙沙星的耐药率分别高达51.3%和61.5%^[4]。提示近年来的细菌耐药性问题已愈发严重,新型氟喹诺酮类药物已成为治疗耐药菌感染的重要选择之一。西他沙星于2019年2月在我国获批上市,2020年12月被纳入国家医保药品目录,2021年3月开始临床执行。复旦大学附属华山医院抗生素研究所学者收集国内31家医院的临床菌株,采用微量肉汤稀释法进行抗菌活性检测,发现非产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对西他沙星的敏感率分别为90.6%和92.6%,而产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对西他沙星的敏感率分别为70.2%和51.2%。其中,相较于其他氟喹诺酮类药物活性,西他沙星对革兰阴性菌中产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的体外抑菌活性更优,对铜绿假单胞菌也有一定疗效,敏感率高达54.5%;且对革兰阳性球菌,特别是对金黄色葡萄球菌的抑菌活性较高^[5]。因此,西他沙星是目前临床作为治疗临床呼吸道感染、泌尿系统感染、难治性革兰阳性球菌特别是金黄色葡萄球菌更为有效的抗生素,但因其为新型氟喹诺酮类药物,目前仅关注其对结核分枝杆菌的抗菌作用,尤其是在我国结核分枝杆菌对左氧氟沙星和莫西沙星耐药率均较高的情况下,其是否仍可能具有抗结核活性,仍值得进一步探索。

准广泛耐药结核病是耐多药结核病或利福平耐药结核病同时耐任何氟喹诺酮类药物,但对贝达喹啉和利奈唑胺均敏感的结核病。本例患者对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、氟喹诺酮类药物、卡那霉素、卷曲霉素均发生耐药基因突变,属于准广泛耐药结核病患者^[6]。左氧氟沙星和莫西沙星是耐多药结核病和广泛耐药结核病治疗方案中的重要组成部分,也是世界卫生组织推荐治疗耐多药结核病和广泛耐药结核病的A组药物^[7-8]。但目前国内结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物尤其是对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率均较高,极大地限制了二者作为治疗耐药肺结核的可能有效药物。

西他沙星作为新型氟喹诺酮类抗菌药物,可通过抑制细菌DNA依赖性RNA聚合酶活性,阻断细菌RNA合成和蛋白质合成,最终导致细菌死亡^[9]。氟喹诺酮类药物耐药决定域变异酶是导致结核分枝杆菌对氟喹诺酮类药物产生耐药性的主要原因之一^[10]。研究表明,西他沙星对氟喹诺酮类药物耐药决定域变异酶的活性也有较强抑制作用,能够有效抑制耐药菌株生长和繁殖,从而提高治疗效果,且不易出现耐药性^[11],而且能在细胞内如巨噬细胞中显示出良好的活性^[12],这对于清除细胞内的结核分枝杆菌也相当重要。有研究检测了氟喹诺酮类药物对细胞内结核分枝杆菌的抗菌活性,发现氟喹诺酮类药物对细胞内结核分枝杆菌的抗菌活性依次为西他沙星≥加替沙星>左氧氟沙星,展现出比上一代氟喹诺酮类药物更强的活性^[13]。

同时,西他沙星的抗菌机制为双靶点,不仅可通过抑制DNA螺旋酶发挥活性,还可以通过抑制局部异构酶IV的活性,使细菌无法形成正确的超螺旋结构,从而抑制细菌的复制。其与α螺旋单位结合构成螺旋酶氟喹诺酮复合物,阻碍酶反应过程,阻断细菌复制起始阶段,进而发挥其杀菌作用。而且西他沙星对这2种靶标酶的作用相当,这与主要作用于细菌DNA螺旋酶的其他氟喹诺酮类抗菌药物不同^[14-15],故理论上认为在对左氧氟沙星或莫西沙星耐药的患者中,西他沙星可保持对结核分枝杆菌的抗菌活性。有研究发现,西他沙星不仅对携带gyrA和gyrB基因突变的结核分枝杆菌菌株有效,也较左氧氟沙星和莫西沙星对耐多药结核分枝杆菌分离株更有效^[14,16]。

西他沙星可广泛分布于患者体内,尤其在肺部组织中浓度较高^[11]。一项研究观察到,氟喹诺酮类药物在人单核细胞系(MM6-Mφs)和人II型肺泡上皮细胞系(A-549)细胞内积累的顺序依次为西他沙星>加替沙星>左氧氟沙星^[12]。在小鼠模型中,西他沙星在减少肺部或肾脏病变程度、降低器官中细菌负荷及提高感染动物存活率等方面,均显示出较左氧氟沙星更高的疗效^[17]。此外,西他沙星在临床试验中显示出良好的安全性和耐受性^[9,18-19],这对于长期治疗结核病至关重要。

本例患者起病初期尚无PCR检测,按照初治敏感肺结核治疗,同时送检分枝杆菌培养和药敏试验,结果回报对乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸敏感,对利福布汀、卷曲霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星低度耐药,对异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星、利福喷丁高度耐药,提示该例患者为初治耐多药患者。参照《耐药结核病化学治疗指南(2009)》^[20],认为乙胺丁醇和对氨基水杨酸钠为抑菌药、丙硫异烟胺为弱杀菌药、氯法齐明为杀菌药,故选择乙胺丁醇+丙硫异烟胺+对氨基水杨酸钠+氯法齐明组成抗结核治疗方案。治疗7个月后患者再次出现大量结核性胸腔积液,提示抗结核治疗失败,考虑患者肺部病灶较重,虽然乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠等3种药物药敏试验均敏感,但可能治疗方案中药物抗结核活性不足。本次治疗因可供选择药物不足,无法组成更为有效的新的抗结核方案,且药敏试验提示原方案药物可能敏感,故在原治疗方案基础上加用抗结核活性更强的利奈唑胺^[21]。但在2012年10月,患者痰液罗氏培养及药敏试验结果报告对12种抗结核药物均耐药,包括乙胺丁醇、丙硫异烟胺、氯法齐明,但当时二线抗结核药物并无新药,无法组成更为有效的方案,根据患者当时经济情况和接受度,仍纳入这3种药物组成尚可的姑息耐药方案,而克拉霉素作为耐药结核病化学治疗指南推荐的第五组药物被选择,遂调整后的抗结核治疗方案为乙胺丁醇+丙硫异烟胺+氯法齐明+克拉霉素,但治疗依旧失败。在2013年2月,在原方案基础上加用对耐药结核病治疗有效的利奈唑胺和环丝氨酸^[21],虽然此方案在目前看并不算最合理,但在当时也是可能有效的姑息方案。此后,患者抗结核治疗2年,于2015年4月自行停药,期间间断咳嗽咳痰,患者未系统随访复查。笔者认为,治疗方案多次单独添加1种新药至失败的抗结核方案中,使得新方案的抗结核活性不足,导致抗结核治疗持续失败,且有可能诱导医源性耐药。

2022年4月,患者病情加重,再次入住我院。根据世界卫生组织推荐意见^[17]及中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识^[6],强化期应包含至少4种有效抗结核药物组成,尽可能包括所有A组药物和B组药物,而巩固期也至少需要3种药物,但本次患者检出利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、氟喹诺酮类药物、卡那霉素、卷曲霉素均发生耐药基因突变,可选择的二线有效药物已不足以组成有效方案,且患者为准广泛耐药肺结核,因此,可应用新药贝达喹啉;又考虑到氯法齐明、环丝氨酸和利奈唑胺的耐药机制较为复杂,虽在既往失败方案中使用过,但考虑耐药发生率低且药敏试验提示仍可能有效,故仍留作耐药方案组成药物;再结合西他沙星上市前和上市后在体外和体内均具有更好的抗结核活性的研究结果^[13-14,22],以及西他沙星双靶点机制的特点,笔者认为西他沙星可能对耐左氧氟沙星和莫西沙星的结核分枝杆菌仍具有抗结核活性,故笔者首次在耐药结核病患者中探索性地使用包含西他沙星在内的新的抗结核治疗方案,即贝达喹啉+利奈唑胺+环丝氨酸+氯法齐明+西他沙星。患者在新方案治疗2个月末痰菌阴转后持续阴性,治疗3个月后胸部CT显示双肺多发散在结节斑片影缩小,部分空洞闭合。治疗24个月后达到临床治愈标准。治疗期间也未见QT间期延长、骨髓抑制、周围神经病变、视神经病变等不良反应发生,肝肾功能、电解质水平均维持在正常范围,说明新方案治疗准广泛耐药结核病起效快、效果良好,且安全性好。本次是国内和国际第一例准广泛耐药结核病临床患者使用含西他沙星方案治疗耐药肺结核的病例报道,新方案中氯法齐明、环丝氨酸和利奈唑胺治疗的药物浓度尚可,但既往治疗失败,考虑抗结核活性可能不足,而本次治疗2个月后患者痰涂片、培养均阴转,且后期持续阴性,较患者既往治疗史显示出极佳的治疗效果,且治疗过程中无明显不良反应,考虑本次方案中西他沙星和贝达喹啉为首次使用,且安全性良好,认为耐药方案中除可采用贝达喹啉外,西他沙星也可能是有较好抗结核活性的核心药物之一。

综上,西他沙星作为新一代的氟喹诺酮类药物,在治疗耐药结核病方面显示出潜在的优势,尤其是对左氧氟沙星和莫西沙星耐药菌株仍可能具有较好抗菌活性,并能够兼顾良好的组织分布和较好的安全性。但由于本报道仅为1例患者,在临床应用中的有效性和安全性仍需更多临床研究验证。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 张帆和陈晓红:文章撰写及修改;初乃惠:临床治疗指导及文章修改;聂文娟:患者治疗和随访、对文章知识性内容作批评性审阅