脊柱结核发病率约占骨关节结核的50%,而胸椎结核在脊柱结核中发病率较高,约占39.6%,且临床危害性较腰椎结核更大[1]。胸椎结核起病隐匿,多数患者以持续的背部疼痛或肋间神经放射痛就诊,因疼痛症状早期多不明显,极易延误诊断。当疾病进展致椎体出现破坏塌陷,甚至坏死组织向后方突出压迫脊髓或导致截瘫时,可严重影响患者生活质量和预后。故笔者通过初步分析653例胸椎结核患者的人口学特征、发病状况、诊断信息、手术相关信息等,为临床实际提供参考。
对象和方法
一、研究对象
从首都医科大学附属北京胸科医院病案首页数据库及电子病历数据库中查询2011年1月至2018年12月收治的胸椎结核患者作为研究对象,在排除同时累及颈椎或腰骶椎的患者后,共计纳入653例。记录并分析患者以下资料及数据:(1)人口统计学资料:年龄、性别、居住地、主要诊断和合并症、住院日等;(2)临床表现:局部症状以及受累椎体位置及数目等;(3)实验室检查结果:结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、血红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养及分子生物学检测、病理组织活检等;(4)选择的手术治疗方案。
二、诊断标准与手术适应证
1.脊柱结核综合诊断标准[2](composite reference standare, CRS):(1)症状体征与影像学(包括X线摄影、CT及MRI检查)发现的局部结核脓肿、死骨的脊柱受累部位相符合;(2)病灶标本的病理学检查提示为干酪样坏死并朗格汉斯肉芽肿;(3)病灶标本的微生物学检查证实为结核分枝杆菌感染;(4)规律抗结核药物治疗6个月以上,且结核中毒症状及局部症状消失。符合以上任意2条即诊断为脊柱结核。
2.胸椎结核手术适应证[3]:(1)胸背部疼痛经保守治疗不能缓解;(2)严重的肋间神经疼痛;(3)出现截瘫或不全截瘫表现;(4)胸椎后凸畸形进行性加重;(5)胸椎骨质破坏及椎旁脓肿进行性加重。
三、统计学处理
使用SPSS 17.0软件进行数据的统计分析。对研究对象的基本情况及测定结果进行描述性分析;计数资料采用“频数”或“构成比/率(%)”描述,两组间分类变量的比较采用χ2检验;正态分布的计量资料以“均数±标准差($\bar{x}$±s)”描述,偏态分布的计量资料以“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述,组间差异的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、基本情况
653例胸椎结核患者中,男性321例,女性332 例,男女比为1∶1.03;年龄中位数为49.0(30.0,62.0)岁;累及上段胸椎56例(8.6%)、中段胸椎290例(44.4%)、下段胸椎307例(47.0%);累及单个椎体15例(2.3%)、2个椎体454例(69.5%)、3个及以上椎体184例(28.2%)。其中,本埠224例(34.3%),外埠429例(65.7%),本埠患者中女性、65岁及以上、发生截瘫,以及合并其他部位结核、高血压、糖尿病、低蛋白血症的患者均明显高于外埠患者,但25~44岁、病理诊断和分子生物学诊断患者均明显低于外埠患者,P值均<0.05。具体见表1。
表1 2011—2018年653例胸椎结核患者人口学特征
| 人口学特征 | 合计(653例) | 本埠(224例) | 外埠(429例) | 统计检验值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 性别[例(构成比,%)] | χ2=7.059 | 0.008 | |||
| 男性 | 321(49.2) | 94(42.0) | 227(52.9) | ||
| 女性 | 332(50.8) | 130(58.0) | 202(47.1) | ||
| 年龄组[例(构成比,%)] | |||||
| <15岁 | 17(2.6) | 1(0.4) | 16(3.7) | χ2=6.256 | 0.012 |
| 15~24岁 | 74(11.3) | 21(9.4) | 53(12.4) | χ2=1.300 | 0.254 |
| 25~44岁 | 191(29.3) | 39(17.4) | 152(35.4) | χ2=23.093 | <0.001 |
| 45~64岁 | 233(35.7) | 85(38.0) | 148(34.5) | χ2=0.762 | 0.383 |
| ≥65岁 | 138(21.1) | 78(34.8) | 60(14.0) | χ2=38.330 | <0.001 |
| 患病部位[例(构成比,%)] | |||||
| 上段胸椎 | 56(8.6) | 22(9.8) | 34(7.9) | χ2=0.675 | 0.411 |
| 中段胸椎 | 290(44.4) | 99(44.2) | 191(44.5) | χ2=0.006 | 0.937 |
| 下段胸椎 | 307(47.0) | 103(46.0) | 204(47.6) | χ2=0.146 | 0.703 |
| 截瘫[例(发生率,%)] | 199(30.5) | 74(33.0) | 125(29.1) | χ2=4.792 | 0.029 |
| 合并症[例(发生率,%)] | |||||
| 肺结核 | 167(25.6) | 50(22.3) | 117(27.3) | χ2=1.895 | 0.169 |
| 其他部位结核 | 107(16.4) | 50(22.3) | 57(13.3) | χ2=8.767 | 0.003 |
| 高血压 | 108(16.5) | 61(27.2) | 47(11.0) | χ2=28.243 | <0.001 |
| 糖尿病 | 57(8.7) | 38(17.0) | 19(4.4) | χ2=29.025 | <0.001 |
| 低蛋白血症 | 213(32.6) | 96(42.9) | 117(27.3) | χ2=16.262 | <0.001 |
| 贫血 | 182(27.9) | 69(30.8) | 113(26.3) | χ2=1.458 | 0.227 |
| 确诊方式a[例(阳性率,%)] | |||||
| 病理 | 417(81.0) | 134(74.0) | 283(84.7) | χ2=8.718 | 0.003 |
| 抗酸杆菌涂片镜检 | 83(22.3) | 29(24.2) | 54(21.3) | χ2=0.375 | 0.540 |
| 结核分枝杆菌罗氏培养 | 146(38.5) | 52(41.9) | 94(36.9) | χ2=0.907 | 0.341 |
| GeneXpert MTB/RIF | 241(78.8) | 76(72.4) | 165(82.1) | χ2=3.886 | 0.049 |
| 住院时间[d,M(Q1,Q3)] | 28.0(22.0,36.0) | 30.5(25.0,36.8) | 28.0(21.0,36.0) | Z=-2.565 | 0.010 |
| 病程[月,M(Q1,Q3)] | 6.0(3.0,12.0) | 5.0(3.0,12.0) | 6.0(3.0,12.0) | Z=-1.960 | 0.050 |
| 手术治疗[例(发生率,%)] | 543(83.2) | 188(83.9) | 355(82.8) | χ2=0.146 | 0.703 |
| 死亡[例(病亡率,%)] | 3(0.5) | 1(0.4) | 2(0.5) | χ2=0.001 | 0.972 |
注 a:本埠和外埠病理检测样本分别为181例和334例,抗酸杆菌涂片镜检分别为120例和253例, 罗氏培养分别为124例和255例,GeneXpert MTB/RIF检测105例和201例
二、临床表现
653例患者中,背痛510例(78.1%)、双下肢无力112例(17.2%)、双肋放射痛71例(10.9%),结核全身中毒症状56例(8.6%)。截瘫组患者在双下肢无力、累及中段胸椎等临床特征的发生率均明显高于非偏瘫组,而背痛、局部脓肿或包块等其他临床特征的发生率均低于非偏瘫组。具体见表2。
表2 653例胸椎结核患者不同临床特征在截瘫组及非截瘫组患者中的分布情况
| 临床表现 | 合计(653例) | 截瘫组(199例) | 非截瘫组(454例) | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 结核全身中毒症状 | 56(8.6) | 11(5.5) | 45(9.9) | 3.392 | 0.066 |
| 背痛 | 510(78.1) | 141(70.9) | 369(81.3) | 8.789 | 0.003 |
| 双下肢无力 | 112(17.2) | 96(48.2) | 16(3.5) | 194.694 | <0.001 |
| 双肋放射痛 | 71(10.9) | 21(10.6) | 50(11.0) | 0.030 | 0.862 |
| 局部脓肿或包块 | 16(2.5) | 1(0.5) | 15(3.3) | 4.543 | 0.033 |
| 窦道 | 8(1.2) | 0(0.0) | 8(1.8) | 3.550 | 0.060 |
| 查体发现胸椎异常 | 12(1.8) | 0(0.0) | 12(2.6) | 5.358 | 0.021 |
| 背部后凸畸形 | 4(0.6) | 0(0.0) | 4(0.9) | 1.764 | 0.184 |
| 累及部位 | |||||
| 上段胸椎 | 56(8.6) | 17(8.5) | 39(8.6) | 0.000 | 0.984 |
| 中段胸椎 | 290(44.4) | 101(50.8) | 189(41.6) | 4.665 | 0.031 |
| 下段胸椎 | 307(47.0) | 81(40.7) | 226(49.8) | 4.575 | 0.032 |
| 累及椎体数目(个) | |||||
| 1 | 15(2.3) | 6(3.0) | 9(2.0) | 0.657 | 0.417 |
| 2 | 454(69.5) | 145(72.9) | 309(68.0) | 1.506 | 0.220 |
| ≥3 | 184(28.2) | 48(24.1) | 136(30.0) | 2.328 | 0.127 |
注:括号外数值为“患者例数”,括号内数值为“(率/构成比,%)”
三、辅助检查
653例患者中行T-SPOT.TB检测389例(59.6%),阳性331例,阳性率为85.1%。所有患者中,血红细胞沉降率增高412例(63.1%),C-反应蛋白增高520例(79.6%)。CT扫描发现胸椎椎旁脓肿破入胸腔或肺42例(6.4%),胸椎旁脓肿流注至腰大肌形成腰大肌脓肿16例(2.5%)。截瘫组患者血红细胞沉降率和贫血发生率均明显高于非截瘫组患者,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。具体见表3。
表3 653例胸椎结核患者血红细胞沉降率,C-反应蛋白及贫血在截瘫组及非截瘫组患者中的分布情况
| 实验室检测 | 合计(653例) | 截瘫组(199例) | 非截瘫组(454例) | 统计检验值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 血红细胞沉降率[mm/1h,M(Q1,Q3)] | 30.0(13.0,59.0) | 35.0(16.0,66.3) | 27.0(11.0,55.5) | Z=-2.867 | 0.004 |
| C-反应蛋白[mg/L,M(Q1,Q3)] | 18.9(6.4,41.7) | 20.6(6.7,38.9) | 17.8(5.5,39.3) | Z=-0.995 | 0.320 |
| 贫血[例(发生率,%)] | 185(28.3) | 73(36.7) | 112(24.7) | χ2=9.835 | 0.002 |
四、治疗情况
所有患者入院前均采用H-R-E-Z标准抗结核治疗方案,抗结核治疗时间为2.0(1.0,5.0)周。其中,543例(83.2%)行手术治疗的患者术前均采用H-R-E-Z标准方案抗结核治疗,治疗时间为3.0(2.5,6.0)周,手术时间为208.5(158.3,241.8)min,手术出血量为550.0(400.0,800.0)ml;术中出现硬脊膜损伤导致术后脑脊液漏15例(2.8%),2例(0.4%)患者出现术后胸腔出血行再次开胸止血手术后痊愈。截瘫组患者手术时间、术中出血量均高于非截瘫组,差异均有统计学意义(P值均<0.05),具体见表4。21例患者术后证实耐药,根据药物敏感性试验结果调整用药方案。
表4 543例胸椎结核手术患者手术时间及出血量在截瘫组及非截瘫组患者中的情况
| 手术指标 | 合计(653例) | 截瘫组(199例) | 非截瘫组(454例) | 统计检验值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 手术治疗[例(发生率,%)] | 543(83.2) | 169(84.9) | 374(82.4) | χ2=0.640 | 0.424 |
| 手术时间[min,M(Q1,Q3)] | 208.5(158.3,241.8) | 210.0(168.5,250.0) | 201.0(150.0,240.0) | Z=-2.494 | 0.013 |
| 出血量[ml,M(Q1,Q3)] | 550.0(400.0,800.0) | 600.0(400.0,1000.0) | 500.0(400.0,800.0) | Z=-3.182 | <0.001 |
五、治疗转归
653例患者中出现3例死亡患者,均为80岁以上老年患者,本埠1例,未行手术治疗;外埠2例,其中1例患者行手术治疗。好转出院者581例(89.0%),转往其他康复医疗机构继续就诊者51例(7.8%),截瘫未愈者为8例(1.2%),因心脑血管疾病转其他医疗机构继续就诊者10例(1.5%)。543例手术患者术后出现切口积液者30例(5.5%),经穿刺引流及抗感染治疗痊愈;出现腹泻、肠道菌群紊乱者28例(5.2%),给予益生菌口服及停止使用抗生素后痊愈;出现胸腔积液24例(4.4%),给予闭式引流术痊愈;出现肺不张17例(3.1%),经气管镜吸痰及肺功能锻炼痊愈。653例患者住院时间为28.0(22.0,36.0)d,病程为6.0(3.0,12.0)个月,但截瘫患者住院时间[28.0(22.0,36.0)d]和病程[6.0(3.0,12.0)个月]与非截瘫患者[分别为28.0(22.0,37.0)d和6.0(3.0,12.0)个月]比较,差异均无统计学意义(Z=-0.191,P=0.848;Z=-0.279,P=0.780)。
讨 论
本组胸椎结核患者男女比例相当,年龄中位数为49.0岁,与上海市肺科医院[4]、陆军军医大学第二附属医院[5]及陆军军医大学西南医院[6]的报道基本一致,可大致反映我国华北、华东、西南地区骨关节结核患者的发病年龄趋于一致。我院作为一家面向华北地区的结核专科诊疗机构,本埠患者(224例)与外埠患者(429例)的比值为1∶1.9,既反映了北京市胸椎结核发病率较低[7]的趋势,也反映了我院是外埠难诊难治患者主要的转诊机构。另外,本埠65岁及以上老年患者占比(34.8%)多于外埠患者(14.0%),25~44岁年龄组占比(17.4%)低于外埠患者(35.4%),一定程度上说明本埠患者中合并高血压、糖尿病者更多的可能原因与本埠患者老龄化有关。
胸椎结核典型症状为背部疼痛[8],截瘫组与非截瘫组背部疼痛者均超过70%,且非截瘫组患者发生率高于截瘫组,但截瘫患者中伴有下肢无力症状者的占比达到了48.2%,明显高于非截瘫组的3.5%,这可能与胸椎结核患者在出现下肢无力症状以后,多不能正常生活,需要卧床休息,在一定程度上会缓解原来因为经常运动导致的背痛症状有关。而且,部分截瘫患者因为背痛不能下地正常行走,反而掩盖了双下肢无力的症状,还有一些患者虽然自觉下肢无力,但经过体格检查,肌力属于正常范围,也未纳入下肢无力者中,可能低估了截瘫组伴随下肢无力症状的比例,提示下肢无力可能是患者发生截瘫的预警信息。
脊柱结核发病分为边缘型(侵蚀椎间盘)和中心型(侵蚀椎体),在成人中以边缘型最多见,结核分枝杆菌侵蚀椎间盘会导致相邻2个椎体破坏,使得2个椎体累及者最多,这与本组结果一致。另外,部分患者因为免疫功能低下或结核分枝杆菌毒力强,会出现结核分枝杆菌蔓延到更多椎体的现象,表现为多椎体受累,这会导致长节段椎旁出现脓肿或椎旁脓肿流注至腰大肌,手术治疗时需要做到彻底引流,避免遗漏。而且,中、下段胸椎较上段胸椎承受更多的躯干重量,应力更加集中,也会出现中、下段胸椎发病率较高,上段胸椎发病较少见的情况。本组患者中3个及以上椎体受累者达到了28.2%,且中、下段胸椎受累者高达597例(91.4%),也充分说明了胸椎结核患者的这一特点。
本组患者中,血红细胞沉降率和C-反应蛋白增高的比例分别为63.1%和79.6%。胸椎结核患者需要常规对二者进行必要的检测以评估炎症的严重程度。389例患者行T-SPOT.TB检测,阳性率较高,达到了85.1%,说明T-SPOT.TB结合血红细胞沉降率和C-反应蛋白在胸椎结核的辅助诊断中有重要价值。但有研究发现,T-SPOT.TB检测结果易受高龄和免疫抑制的影响[9],故在临床实践中,仍需结合影像学表现进行综合诊断。若T-SPOT.TB结果阳性,但缺乏影像学相应证据,则建议及时行病变部位穿刺活检以明确病理学诊断。本组306例患者行GeneXpert MTB/RIF检测,阳性率为78.8%,高于罗氏培养的阳性率(38.5%)。另外,本组患者中病理组织活检确诊者达81.0%,说明对于胸椎结核,病理组织活检仍然是确诊的主要方式。对于穿刺结果仍为阴性的患者,则建议给予试验性抗结核药物治疗,以降低潜在脊柱结核的漏诊率。
目前,针对胸椎结核的主要治疗手段是有效的抗结核药物治疗联合必要的外科手术干预。胸椎结核若出现保守治疗不能解决的背痛、放射痛以及截瘫等表现时,需要接受手术治疗。而病灶清除术是手术的核心要素,胸椎结核病灶清除的手术方式可以选择后路[10]、前路或单切口双入路[11]等。通常对于椎体破坏仅限于椎间隙、椎旁脓肿不超过椎体直径1/3的患者建议选择单纯后路手术治疗;对于累及节段超过3个及以上椎体、流注脓肿范围超过3个椎体者,临床多选择前后路联合手术;对于部分后路手术失败的患者,我们会选择后路内固定翻修术辅以前路病灶清除植骨融合术,以尽可能彻底清除病灶。本研究中截瘫组较非截瘫组手术时间更长、术中出血量更多,与截瘫患者术中为解除脊髓和神经根的机械压迫而需要切除更多的骨质,从而造成手术创伤更大有关。老年患者存在合并症多、术后恢复慢、住院时间长等特点,对术后并发症和围手术期管理带来更多挑战。本研究543例手术患者术后出现合并症者99例(18.2%),这可能与该组患者中65岁及以上老年患者占比较高(21.1%)有关,但其并未影响到术后合并症的治愈率和良好的治疗转归。本组患者以上合并症经积极处理后均获得痊愈,且最终治疗转归良好,好转率接近98.0%,有8例截瘫者未愈、3例80岁以上老年患者死亡。这些结果均说明胸椎结核患者尤其是截瘫患者在选择有效的抗结核药物治疗、恰当的手术治疗、积极处理合并症、保证术后营养状况后,多可以获得满意的治疗结果。
综上所述,胸椎结核发病年龄较大,病程较长,中、下段胸椎受累及累及2个及以上椎体多见,病理是主要的确诊方式,手术是胸椎结核的重要治疗手段。虽截瘫患者病情较重,手术难度增加,但并未影响总体良好的治疗效果。由于本研究仅统计了病案首页信息和临床病案资料信息,缺乏对患者影像资料和手术合并症及随访观察的深入分析,未能较全面地反映患者信息,有待进一步研究。
利益冲突
所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献
饶海涛和董伟杰:文章撰写、数据整理和统计分析;秦世炳:指导立题及数据分析
参考文献
非跳跃性胸椎结核外科治疗的术式选择和疗效分析
表型药物敏感性试验与GeneXpert MTB/RIF在耐药脊柱结核诊断中的作用
332例骨关节结核的临床特点分析
Prognostic Factors for Recovery of Patients After Surgery for Thoracic Spinal Tuberculosis
Surgical Treatment of Thoracic Spinal Tuberculosis: A Multicenter Retrospective Study
北京市2005—2015年肺结核发病时空特征分析
Clinical study of spinal tuberculosis presenting with neuro-deficits in Western India
Factors Associated with a Strong Response to the T-SPOT.TB in Patients with Extrapulmonary Tuberculosis
一期后路病灶清除植骨内固定治疗上胸椎结核
The Versatile Approach: A Novel Single Incision Combined with Anterior and Posterior Approaches for Decompression and Instrumented Fusion to Treat Tuberculosis of the Thoracic Spine
Retrospective case series.To describe a novel single incision that combines anterior and posterior approaches for decompression and instrumented fusion to treat tuberculosis of the thoracic spine and study the neurological and radiological outcomes.Tuberculosis of the spine remains a major health issue in many developing countries. The options for treating tuberculosis of the thoracic spine include the anterior, posterior, and combined approaches, each with its advantages and disadvantages.Totally, 143 patients with tuberculosis of the thoracic spine were surgically treated using the "Versatile approach". Posterior fixation was performed using sublaminar wires and a Hartshill rectangle in all patients. Anterior reconstruction was accomplished using bone graft harvested from autologous rib, iliac crest, or fibula.The study included 45 males and 98 females, with a mean age of 33.18±18.65 years (range, 3-82 years) and a mean follow-up of 60.23±24.56 months (range, 18-156 months). Kyphosis improved from a mean value of 24.02 preoperatively to 10.25 postoperatively. A preoperative neurological deficit was observed in 131 patients, with 130 patients regaining ambulatory power. No patient had deterioration of neurological status following surgery. Fusion was achieved in all cases. The visual analogscale score improved from an average score of 7.02 preoperatively to 1.51 at final follow-up. Eight patients had superficial macerations, which healed spontaneously. One patient had buckling of the anterior graft, and one patient had implant breakage following road traffic accident.The "Versatile approach" is an effective, single-stage, single-incision method that combines anterior and posterior approaches for the surgically treating tuberculosis of the thoracic spine. It offers the advantage of direct visualization for decompression and reconstruction of the anterior and posterior vertebral columns, thus providing an excellent, long-lasting clinical outcome.
京公网安备11010202007215号