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脊柱结核是临床上最常见的骨结核,约占骨结核的50%^[1],脊柱结核主要破坏前中柱,脓肿也多位于椎体前方或侧前方,单纯前路手术具有充分暴露及直视病灶、彻底清除病灶、植骨充足及稳定等理论上及技术上的优势,曾长时间被视为脊柱结核的理想入路,对于有手术适应证的患者,常常采用前路手术干预,特别是耐药脊柱结核患者,应以前路手术为首选^[2],许多学者认为术前抗结核时间至少需要2周,才能采取手术干预^[3⇓-5]。如何缩短患者的围手术期时间,使患者快速康复是摆在临床一线的重要问题,为此, 笔者回顾性分析2017—2019年有手术适应证的56例单节段脊柱结核患者,采取术前短程化疗(1~10d)后行前路病灶清除植骨融合内固定术治疗,明显缩短了围手术期时间,加速了康复,取得了良好的效果。

一、研究资料

收集2017年6月至2019年5月河北省胸科医院骨科收治的脊柱结核患者56例。男28例,女28例,年龄 21~85 岁,平均年龄(47.8±15.2)岁。病变节段:颈椎2例,胸椎21例,腰椎28例、腰骶椎5例,术前化疗时间1~10d,平均(6.90±1.35)d,合并病变节段继发性椎管狭窄及下肢放射痛25例,按照美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级B级2例,C级10例,D级17例,E级27例。术前血红细胞沉降率(ESR)15.0 ~77.0mm/1h,平均(40.74±14.35)mm/1h(正常范围:男0~15mm/1h;女0~20mm/1h)。C反应蛋白(CRP)为30~70mg/L,平均(45.83±9.57)mg/L(正常范围:0~8mg/L)。术前疼痛视觉模拟评分(VAS)为[8)]分。并发椎旁脓肿29例,腰大肌脓肿22例,后背部脓肿5例。合并肺结核17例(除外血行播散性肺结核及活动性肺结核),泌尿系统结核 2例,糖尿病6例,高血压8例,冠心病7例,贫血13例,低蛋白血症31例,肾功能不全2例。所有患者均得到定期随访,随访时间24~36个月。术后标本均经病理诊断证实为脊柱结核。

纳入标准:(1)病灶累及单节段脊柱;(2)术前均采用短程化疗(1~10d);(3)至少有如下情况之一:脊髓或神经压迫症状明显或进行性加重;脊柱不稳定;形成大空洞、明显死骨;(4)单纯采用一期前路病灶清除植骨融合内固定术后的患者;(5)随访时间至少 2 年,并且临床资料完整。

排除标准:(1)脊柱结核术后复发;(2)合并活动性肺结核;(3)患者有多器官功能障碍,难以耐受手术;(4)未能完成随访。

二、治疗方法

1.术前准备:患者常规进行脊柱正侧位X线摄片、CT及MRI等影像学检查明确病变椎体节段,了解骨质破坏及脊髓受压情况。同时行胸部CT、腹部彩色多普勒超声等常规检查除外合并其他器官结核分枝杆菌感染或排除活动性结核病。术前均给予短程化疗方案,常规给予H-R-Z-E(异烟肼0.3g/次,1次/d;利福平0.45g/次,1次/d;吡嗪酰胺0.5g/次,3次/d;乙胺丁醇0.75g/次,1次/d)四联抗结核治疗方案,所有患者辅助以保肝药物(水飞蓟宾葡甲胺、硫普罗宁等)护肝治疗,用药时间1~10d,待患者全身中毒症状有所改善,全身一般情况能耐受手术,即实施手术。

2.手术方法:常规气管插管全身麻醉,颈椎结核经标准颈椎侧前方入路2例;胸椎结核经侧前方胸腔入路21例;腰椎及腰骶椎经侧前方腹膜外入路33例。遵循从病灶破坏严重侧或神经症状严重一侧进入原则,前方或侧前方充分显露病灶,彻底清除病椎内脓液、死骨及干酪样坏死肉芽组织等,取结核病灶分别送分枝杆菌培养+快速药物敏感性试验(简称“药敏试验”)、GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA及病理检查;切除病椎时,用骨刀自病椎边缘开始,逐层向外围切除,直至骨面均匀渗血为止,彻底清除结核病灶。用前路撑开器适度撑开椎间隙矫正脊柱Cobb角,测量椎间骨质缺损长度。颈椎处2例植骨块均采用自体髂骨椎间植骨,胸椎处采用自体肋骨将其修整后置入钛笼内行椎间融合,腰椎处采用自体髂骨或同种异体股骨头置入钛笼内行椎间融合,颈椎常规应用钛板固定,胸腰椎应用单钉棒固定,术毕病灶处放置利福平粉剂0.45g,放置引流,逐层缝合。

3.术后处理:术后遵循联合、适量、规律、全程的原则应用抗结核药物,并给予预防感染、营养支持治疗,根据化验情况纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等并发症。颈椎、腰椎负压引流管引流量<20ml时,拔除引流管,胸椎胸腔闭式引流管<50ml时,拍摄X线胸片肺部复张满意后,拔除引流管。术后视患者恢复情况早日佩戴支具逐渐下床活动,一般7d左右下床活动,支具佩戴时间 6~9个月,术后及时根据GeneXpert MTB/RIF、TB-DNA及结核分枝杆菌培养+药敏试验结果调整抗结核药物。无耐药脊柱结核或未培养出结核分枝杆菌的抗结核时间为12~18个月,耐药的脊柱结核抗结核治疗时间至少为24个月以上。

三、疗效评价及随访

通过下述7项指标判断临床疗效。(1)动态观察ESR、CRP变化情况:分析比较术前、术后3周ESR、CRP变化。(2)疼痛缓解情况:应用VAS评价疼痛缓解情况,总分共10分,0分代表无痛,10分代表最剧烈的疼痛。比较术前与术后3周VAS评分评估疼痛缓解情况。(3)神经恢复情况:评价末次随访时神经功能恢复情况。(4)骨融合采用Bridwell标准^[6]:骨愈合:Ⅰ级为骨块融合重塑完全,骨小梁存在;Ⅱ级为骨块完整,骨块重塑不完全,无透亮区;Ⅲ级为骨块完整,上方或下方出现透亮区;Ⅳ级为骨块塌陷、吸收。(5)脊柱结核治愈率:观察治疗结束后,脊柱结核治愈率。治愈标准参考文献[7]:① ESR连续保持正常时间>6个月;②无发热症状,病椎疼痛消失时间>6个月;③ CT扫描或X线摄影显示椎间植骨融合时间>6个月;④治疗结束1年后病灶无复发。(6)随访观察并发症发生情况。

随访项目及时间:复查项目包括血常规、ESR、CRP、肝肾功能、B超等检查,动态观察术后1个月、3个月、6 个月、12 个月、18个月、24 个月椎体CT或 X 线摄影观察植骨融合和内固定矫正情况。

四、统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料若服从正态分布用“x¯±s”描述,若不服从正态分布用“M(Q₁,Q₃)”描述。治疗前后的差值若服从正态分布采用配对t检验,若不服从正态分布则采用Wilcoxon符号秩和检验进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

一、临床观察项目

56例患者手术时间 70~120min,平均(90±3.5)min,术中出血量 150~400ml,平均(310±86)ml,未出现脊髓、神经和重要血管损伤。56 例获得随访时间为24~36个月,平均随访(28.3±5.8)个月。其中早期伤口不愈合1例,经伤口常规换药后愈合;窦道形成1例,行窦道搔刮术后,伤口愈合,其余54例伤口一期甲级愈合。术后4~11个月56例患者椎体间植骨按照Bridwell标准达到Ⅰ级率为91.1%(51/56),Ⅱ级率为8.9%(5/56)(图1~9),随访观察56例患者均未发生术后其他部位结核分枝杆菌播散的现象,2年内脊柱结核治愈率为98.2%(55/56),其中1例结核分枝杆菌报告为耐多药菌株,给予调整为二线抗结核药物后,再次行病灶清除术+置管冲洗术后治愈,至末次随访未见结核局部复发。

二、ESR、CRP、VAS评分变化

术后3周ESR、CRP、 VAS评分较术前比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

三、神经功能恢复情况

并发神经功能损伤的患者29例,至末次随访时2例B级患者1例改善为D级,1例改善为E级;10例C级患者改善为E级8例,D级2例;D级患者17例均改善为E级。

四、结核分枝杆菌培养及耐药情况

本组患者中,术中病灶结核分枝杆菌培养阳性率为44.6%(25/56),其中单耐药脊柱结核阳性率为1.8%(1/56),耐多药脊柱结核阳性率为3.6%(2/56),多耐药脊柱结核阳性率为1.8%(1/56)(表2)。

一、 术前抗结核药物的应用时间探讨

规范应用抗结核药物是脊柱结核治愈的关键,必须贯穿于整个治疗过程,目前一致认为应采用长程标准化抗结核药物治疗^[8-9],也有不同学者研究认为脊柱结核的短疗程和超短疗程方案也起到了治愈效果^[10-11],但对于术前应用抗结核药物治疗时间无基础医学的研究证实。目前普遍认为术前应用有效的抗结核药物能抑制或减少结核分枝杆菌的生长,避免手术造成结核分枝杆菌的全身播散及复发,用药时间至少为2~4周,ESR低于40mm/1h或有明显下降趋势,才考虑手术干预^[12-13]。随着对脊柱结核研究的不断深入,ESR并不能作为能否手术的关键因素^[14],而影响脊柱结核复发的因素有多种,也不能单一归结为术前用药时间短所致^[15]。另外,张宏其等^[16]对确诊为脊柱结核的22例患者,术前抗结核治疗不足2周,提前手术治疗,通过荧光定量聚合酶链反应(polymerasechain reaction,PCR)检测其术前1d及术后2d外周血结核分枝杆菌DNA含量,表明手术治疗并未造成结核分枝杆菌在体内的播散。本组患者术前抗结核用药时间平均近7d,术后无1例患者出现结核分枝杆菌播散现象,术后除2例患者经局部换药或窦道搔刮外,其余切口均一期甲级愈合。本组患者术后4~11个月椎体间植骨融合均能达到Ⅰ级或Ⅱ级,植骨块融合良好,表明脊柱结核术后局部破坏无进展,获得了良好的植骨融合效果,证实了手术并不是引起结核分枝杆菌播散的根源,相反前路手术能够直视病灶,彻底清除病灶内的坏死肉芽组织、椎间盘、脓液、死骨等结核病灶,明显减少了局部及全身的结核分枝杆菌负荷,减轻了患者的临床症状,尤其对于有神经或脊髓症状以及剧烈疼痛的患者,术后效果更是明显,有利于患者早期康复。由此说明,对于有适应证的患者,术前短疗程化疗方案在前路彻底的病灶清除术中是可行的,不必过分追求术前抗结核治疗时间达到2~4周,甚至更长时间。

二、 术前短程化疗在脊柱结核中的适应证探讨

结核分枝杆菌播散的原因考虑主要为结核分枝杆菌通过血液、淋巴系统播散,而手术的目的是清除肉眼所见的结核病灶,恢复椎间高度及重建脊柱的稳定性,并不能完全清除机体内的结核分枝杆菌,遵循这一基本原理,患者的病灶局限于局部,无明显全身结核中毒症状,采取术前短程化疗方案,就能取得一定的治疗效果。对于有手术适应证的患者,术前应用抗结核药物是为了避免造成结核分枝杆菌播散,而并不要求完全杀死局部的结核分枝杆菌。本组患者中,局部培养出结核分枝杆菌者占44.6%,这与术前用药2~4周的结果相比大体一致^[17],说明延长术前用药时间不能完全杀灭局部的结核分枝杆菌,尤其对于骨质破坏严重、周围硬化、有巨大脓肿等局部血运闭塞的患者来说,延长术前抗结核治疗时间,效果甚微。为此,笔者认为,探讨适应证应考虑如下几方面:(1)脊柱结核仅局限于单节段,不包括多节段及合并有其他部位的活动性结核病。(2)不伴有明显的结核中毒症状,如发热、盗汗、乏力等。(3)疼痛剧烈或神经症状明显,不能耐受术前长时间抗结核治疗。(4)伴有截瘫或不全截瘫患者一般可视截瘫程度和部位决定术前抗结核治疗时间,如颈椎、胸椎结核伴截瘫最好在3~7d内手术,必要时可行急诊手术。(5)手术拟采用前路手术。笔者认为手术彻底病灶清除是脊柱结核治愈的关键步骤,从病灶清除的角度来讲,前路能够彻底清除病灶,为首选手术方式。本组患者中,手术均采用前路病灶清除植骨融合内固定术,术后ESR、CRP、VAS评分明显下降,神经功能较术前明显恢复。

三、 术前短程化疗的优势分析

对于有手术指征的患者来说,术前患者一般具有剧烈疼痛、神经或脊髓压迫症状,缩短术前的抗结核治疗时间显得尤为重要,分析本组患者发现优势如下:(1)较传统的术前化疗时间2~4周,明显缩短了约1~3周的围手术期的时间及住院费用;(2)有神经症状或疼痛剧烈的患者早期手术,减少痛苦,早期下床活动,加速康复,尤其对于长时间卧床的患者,减少并发症显得尤为重要;(3)早期手术干预,及时发现耐药脊柱结核,能够及时调整抗结核药物,为患者的精准治疗指明了方向;(4)术前短程化疗,患者早期行手术干预,能够及时彻底清除结核病灶,打通病灶处血运,在减轻结核分枝杆菌负荷的同时能够让药物随血液循环更好地发挥治疗作用,避免术前盲目应用抗结核药物延长时间。本组患者中发现单耐药脊柱结核1例,耐多药脊柱结核2例,多耐药脊柱结核1例,术后GeneXpert MTB/RIF或TB-DNA及时发现结核分枝杆菌的耐药性,早期调整抗结核药物,术后2年均治愈。如盲目的以时间为准,势必会对患者造成身体与经济上的损失。

四、 术前短程化疗在快速康复中的应用价值

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在医学证据的基础上,对外科手术围手术期管理中的一系列优化措施,通过麻醉、护理、营养等多学科共同作用, 减少患者的身心创伤, 有助于患者的快速康复^[18-19]。ERAS核心目的在于减少患者围手术期创伤及应激,减少或避免并发症,预防器官功能障碍,加速患者功能康复。在快速康复理念下,通过早期介入围手术期阶段,加速患者术后的康复,早期治愈疾病。脊柱结核患者的发病过程既有由结核分枝杆菌感染造成的厌食、消耗、发热,以及脓肿等炎症引起的病理生理变化,也有由感染造成的脊柱骨质破坏,造成疼痛、活动障碍、骨质疏松、血栓、压疮等病理生理变化^[20]。术前短程化疗在一定程度上缩短了患者的围手术期时间,早期行手术干预,可以减轻患者的痛苦,减少患者精神上的压力,避免或减少脊柱结核患者长期卧床引起的肺部感染、褥疮、骨质疏松、肌肉萎缩、血栓等并发症,对于患者快速康复起到关键作用。

总之,对于有适应证的脊柱结核患者进行术前短疗程化疗后行前路病灶清除植骨融合内固定术是可行的,能够达到手术目的,加速患者康复且不会导致结核分枝杆菌播散,但由于本次研究属于回顾性研究,且无对照组及患者例数较少,结论尚需要扩大样本量,进行多中心研究及纳入对照患者进一步论证。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 董昭良:设计撰写、修改; 姚黎明、王连波、贾晨光、 姚晓伟、刘树仁、刘丰胜:指导撰写和修改;王帅:统计分析