标准、共识、指南 李敬文
我国肺结核疫情十分严峻,确诊肺结核的“金指标”是病原学检查,但对于病原学检查阴性的初诊肺结核患者,其活动性判断缺乏规范。另外,肺结核治疗后的活动性评价亦面临上述问题。本共识介绍了目前用于肺结核活动性判断的评价方法,提出了临床综合评价的规范,指出了目前活动性判断及临床应用存在的问题,并对其未来进行了展望。
作者针对国内《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》(简称“《指南(2019)》”)与《中国耐多药结核病和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)》的异同进行具体分析,并与WHO相关指南进行比对,从药物的分组、抗结核治疗的实施路径、《指南(2019)》的特色与国内耐药结核病治疗研究的发展方向等方面进行阐述,为临床一线医师对指南的理解提供思路。
耐药结核病具有疗程长、用药种类多、不良反应发生率高的临床特征,如何正确处理药品不良反应是提高耐药结核病治疗转归的重要因素之一。本专家共识从不同药品发生不良反应的处理、各类系统不良反应的处理、药品不良反应的监测等方面进行阐述,提出了较为规范的处理方法及原则。
耐药结核病是目前结核病治疗领域的难点,脊柱结核是一种常见的肺外继发性结核病,耐药问题严重影响脊柱结核患者的治疗效果和预后。本专家共识简要介绍了耐药脊柱结核的定义和流行病学;指出耐药脊柱结核的诊断标准和方法;提出了抗结核治疗方案制定,手术时机和手术方法的选择等方面的建议;对耐药脊柱结核的未来研究方向进行了展望。
耐药结核病尤其是耐多药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)是目前临床亟待解决的难题之一,而对抗结核药物进行药物敏感性试验(DST)可为耐药结核病的诊断提供实验室依据。本专家共识简要地介绍了我国临床常用的结核分枝杆菌(MTB)DST方法(包括表型DST和分子DST);提出了MTB耐药性检测策略和正确判读检测结果的建议;指出目前DST检测技术和临床应用存在的问题,并对未来DST的发展前景进行了展望。
学校是人群密集的场所,容易发生结核病聚集性疫情甚至结核病突发公共卫生事件。本专家共识从学校结核病流行病学调查、现场处置及效果评估三方面,对指示病例及密切接触者调查方法、活动性结核病患者及结核潜伏感染者诊断治疗与管理等提出了相关建议。
作者介绍了《ATS/CDC/ERS/IDSA临床实践指南:耐药结核病治疗》的要点,包括耐药结核病治疗的药品、方案制定及疗程、异烟肼单耐药结核病的治疗、耐多药结核病接触者的治疗等;并与我国《耐药结核病化学治疗指南(2019年)》进行了对比,对于不同之处提出了自己的意见。
本标准规定了开展农村居民健康体检的原则、机构要求、检查项目、服务模式、数据的管理和利用要求,适用于在国家有关法律、法规规定下开展15岁及以上农村居民健康体检的规范化管理。
全球结核病发病率在2000—2017年略有下降,但在非洲和亚洲的部分地区仍控制不佳。耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)的治疗现已成为全球公共卫生系统关注的重大问题,国际上对于MDR-TB最适宜的用药和治疗方案尚有争议。笔者总结了近年来WHO关于MDR-TB治疗的指南,对各指南的背景、主要建议、实施情况和发展趋势进行了分析。
卡介苗对预防结核病有重要意义,我国实行新生儿出生时即接种卡介苗的策略。作者从国内外卡介苗的质量标准概况、我国卡介苗菌种概况、我国卡介苗接种后诱导免疫反应及不良反应等方面进行论述,为了解中国卡介苗提供基本素材。
为适应我国当前结核病防治工作的需要,2017年11月9日国家卫生和计划生育委员会发布了《WS 196—2017结核病分类》卫生行业标准。新的分类标准以结核病的病原学、流行病学特征、临床表现、实验室检测及鉴别诊断等为主要依据进行修订。修订内容以活动性结核病为主,为符合结核病发展变化客观规律及结核病迁延反复的特点,在肺结核的分类中,将气管、支气管结核和结核性胸膜炎纳入到肺结核分类中,并在痰菌检查结果中增加了分子生物学检查,统称为病原学检查结果。同时,将抗结核药物敏感性试验结果纳入到活动性结核病分类中;本标准同时涵盖了结核分枝杆菌潜伏感染和非活动性结核病,明确了这两类人群的判定标准,将更有利于结核病的重点防控。增加了耐药状况的分类,有利于了解耐药结核病状况及科学、客观地评价耐药结核病的流行现状。新的《WS 196—2017结核病分类》标准将为2035年实现我国终止结核病防控目标提供有力的技术支撑。
结核性胸膜炎因胸腔积液病原学检测阳性率低,临床症状多不典型导致诊断困难。中华人民共和国新的卫生行业标准《WS 288—2017肺结核诊断》出台,较为系统地为结核性胸膜炎的诊断提出了诊断标准。作者针对新的国家标准中关于结核性胸膜炎的相关规定和内容进行解读,以便读者更好地理解和把握。
临床诊断肺结核,由于缺乏确诊结核病的病原学诊断依据,而结核病患者临床症状又不典型,故临床诊断结核病存在误诊的情况。中华人民共和国卫生行业标准《WS 288—2017肺结核诊断》(简称“新标准”)结合现有诊断技术、临床应用情况,提出了新的诊断标准;笔者针对新标准中关于临床诊断患者的要求进行解析,以便读者能够在临床实践中更好地应用。
2017年11月9日,中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会发布了新的《WS 196—2017结核病分类》卫生行业标准(简称“新标准”),将于2018年5月1日正式实施。作者通过对新标准中气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis,TBTB)的发病情况、临床特点、诊断及分型和治疗方法的修订介绍,为气管、支气管结核的临床诊断,特别是支气管镜在气管、支气管结核诊断及介入治疗中的关键作用提供可行性参考。