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2019年 第41卷 第9期 刊出日期：2019-09-10

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回顾与展望

建国70年来结核病防治工作要览与展望

张慧,刘剑君

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  913-916.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.001

摘要 ( 705 )   HTML ( 41 )   PDF (1136KB) ( 438 )   收藏

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结核病是我国乃至全球关注的重大公共卫生问题。作者回顾了新中国成立以来全国结核病防治工作所取得的成就,分析了当前我国结核病的防控形势,揭示了新时期防治工作面临的问题与挑战,提出了下一步要采取的对策。

述评

我国肺结核患者治疗管理的若干意见

刘小秋

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  917-919.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.002

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专家意见

活动性肺结核患者居家治疗感染控制的意见和建议

姜晓颖,姜世闻,高孟秋,张文,张治国,高志东,张弘,杜建,聂菲菲,张慧,段鸿飞,弭凤玲

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  920-925.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.003

摘要 ( 688 )   HTML ( 34 )   PDF (2060KB) ( 422 )   收藏

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活动性肺结核患者在没有进行抗结核药物治疗前具有传染性,住院治疗是患者及其家庭的理想选择。《北京市朝阳区涂阳肺结核患者住院隔离治疗的影响因素研究》显示,76.83%的涂阳肺结核患者没有选择住院治疗,对其共同居住和生活的密切接触者造成健康威胁。近年来,我国在结核感染控制方面做了一些工作,开展了一系列培训和调查研究,但是针对居家治疗的肺结核患者如何进行感染控制,目前无论国外还是国内尚无系统性的指南或文件。2018年受北京市科学技术委员会委托资助,本课题组组织国家和地方肺结核预防控制、临床、管理、护理等领域专家撰写《活动性肺结核患者居家治疗感染控制的意见和建议》,经过三轮会议专家咨询、一轮电子邮件专家咨询形成此文。作者简要介绍了活动性肺结核患者及其密切接触者居家治疗管理感染控制的要求和建议,包括患者居家治疗的隔离、咳嗽礼仪、口罩的佩戴、外出感染控制、洗手、居所设置与通风、日常消毒等;对本建议不足之处进行了说明,对未来发展前景进行了展望。

专论

《结核病患者健康管理服务规范》要点解读及改进意见和建议

姜世闻,刘小秋

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  926-929.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.004

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作者简要介绍了《结核病患者健康管理服务规范》的要点,包括管理内容和方法,以及评价指标;并就存在的问题提出建议,包括经费使用方法和细化与结核病患者健康管理服务相关的定义。

论著

2018年全国肺结核患者治疗管理现况调查分析

胡冬梅,李雪,刘小秋,徐彩红

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  930-935.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.005

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目的 分析全国31个省(直辖市、自治区;不包括我国“港澳台”地区)和新疆生产建设兵团县、乡、村肺结核患者治疗管理工作现状,为进一步提高肺结核患者治疗管理效率和质量提供科学依据。方法 由中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心和专家共同设计调查问卷,于2018年对全国2799个县(区)级结核病定点医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构肺结核患者治疗管理工作情况进行调查,内容包括肺结核患者治疗管理的落实、患者的随访管理、患者的复诊与取药以及中断治疗患者的管理4个方面,从而了解县、乡、村肺结核患者治疗管理任务衔接情况。结果 本次共调查2799个县(区), 其中县(区)级结核病定点医疗机构设立在医院、结核病防治所(简称“结防所”)、疾控机构门诊和慢性病防治院(简称“慢病院”)的县(区)数分别为2072个(74.0%,2072/2799)、287个(10.3%,287/2799)、296个(10.6%,296/2799)和74个(2.6%,74/2799)。在落实肺结核患者治疗管理时,131个(4.7%,131/2799)县(区)级结核病定点医疗机构不传送患者信息,设立在医院的定点医疗机构不传送患者信息者占5.6%(117/2072),设立在结防所、疾控中心门诊和慢病院的定点医疗机构不传送患者信息者占1.1%(7/657),两者差异有统计学意义(χ²=24.138,P<0.01)。1016个(36.3%,1016/2799)定点医疗机构将患者信息传送至疾控机构;912个(32.6%,912/2799)定点医疗机构将患者信息传送至基层医疗卫生机构;740个(26.4%,740/2799)定点医疗机构将患者信息同时传送至上述两个机构。通过纸质版、电子版、结核病专报系统和其他系统传送患者信息的定点医疗机构数分别为622个(22.2%,622/2799)、1121个(40.1%,1121/2799)、819个(29.3%,819/2799)和97个(3.5%,97/2799)。127个(4.5%,127/2799)疾控机构不传送患者信息;2430个(86.8%,2430/2799)疾控机构传送给乡镇卫生机构;17个(0.6%,17/2799)疾控机构传送给村级医生;225个(8.0%,225/2799)疾控机构同时传送给上述两级机构。通过纸质版、电子版、结核病专报系统和其他系统传送患者信息的疾控机构数分别为694个(24.8%,694/2799)、1611个(57.6%,1611/2799)、178个(6.4%,178/2799)和183个(6.5%,183/2799)。1153个(41.2%,1153/2799)县(区)的基层医疗卫生机构不传送随访记录表;通过纸质版、电子版、结核病专报系统和其他系统传送随访记录表的县(区)数分别为895个(32.0%,895/2799)、289个(10.3%,289/2799)、41个(1.5%,41/2799)和263个(9.4%,263/2799),有158个(5.6%,158/2799)县(区)的基层医疗卫生机构通过其他方式传送。发现患者出现不良反应或其他并发症时,374个(13.4%,374/2799)县(区)的基层医生直接告知县级医生;711个(25.4%,711/2799)县(区)的基层医生直接将患者转至县级机构;1665个(59.5%,1665/2799)县(区)的基层医生能够处理较轻的不良反应;43个(1.5%,43/2799)县(区)的基层医生告知患者到县级机构就诊。91.4%(2557/2799)县(区)的患者在每个治疗月末或治疗第2、5、6个月末(复治患者在治疗第2、5、8个月末)复诊;1.2%(33/2799)县(区)的基层医生不提醒患者复诊时间;37.8%(1058/2799)县(区)的定点医疗机构不提醒患者复诊。91.6%(2563/2799)县(区)的患者在县级定点医疗机构取药,84.9%(2376/2799)县(区)的乡镇卫生机构不提供结核病复诊服务。2240个(80.0%,2240/2799)县(区)的中断治疗患者由基层医生发现,1382个(49.4%,1382/2799)县(区)的基层医生组织开展中断治疗患者的追踪工作。结论 县(区)级定点医疗机构、疾控机构和基层医疗卫生机构在肺结核患者治疗管理方面职责落实和工作衔接较好。各级应按照要求做好患者治疗管理工作,全面提高肺结核患者治疗管理的水平。

封闭社区结核病患者接触者结核感染状况预测模型

房宏霞,章光荣,秦玉宝,解志民,赖铿,黄成章,王艳,何文龙,郑开巧,肖之凯,刘昌伟,梁健平,陈智聪

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  936-945.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.006

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目的 通过监测封闭社区(强制隔离戒毒所)中结核病患者接触者的结核感染状况,分析影响接触者结核感染的可能因素,并构建感染预测模型。方法 采用结核菌素皮肤试验(TST),对封闭社区中2016年10月至2018年11月确诊的13例结核病患者的所有接触者,每6个月进行一次TST,至2019年7月。依据《WS 288—2017 肺结核诊断》相关标准,有卡介苗接种卡痕者硬结平均直径≥10mm、无卡痕者硬结平均直径≥5mm判断为结核病患者接触者(以下简称“接触者”)结核感染。在考虑场所特征(吸毒时间、戒毒次数、首次入本戒毒所)和不考虑场所特征情况下,分别采用Cox回归、条件logistic回归法对年龄、体质量指数(BMI)值、卡介苗接种史、既往结核病史、肺结核可疑症状、接触程度、接触患者分类因素构建感染预测模型,比较各模型对结核感染预测情况及预测值计算的ROC曲线下面积,寻找最优感染预测模型。结果 研究期间共纳入13例结核病患者,以及合格完成TST的检查对象2062名。接触者首次TST阳性而判断为结核感染者1060例,感染率为51.4%(1060/2062)。在后续2年的结核感染监测中,1002名第一次检查未感染者中有267例(26.6%,267/1002)接触者变为感染,其中173例(64.8%,173/267)是在封闭社区中出现新结核病患者后转变为结核感染;2年中社区接触者结核感染者共1327例,感染率64.4%(1327/2062)。使用logistic回归分析,在考虑场所特征情况下,纳入10个因素建立的封闭社区接触者结核感染预测模型为:结核感染=0.041×年龄+0.373×接触程度+0.046×BMI+0.028×吸毒年限-2.285;在不考虑场所特征情况下,纳入7个因素建立的预测模型为:结核感染=0.050×年龄+0.372×接触程度+0.041×BMI-2.282,ROC曲线下面积分别为0.584(95%CI:0.558~0.609)、0.625(95%CI:0.600~0.650),P值均<0.001;对结核感染预测准确率为93.6%(1242/1327)和94.1%(1249/1327)。使用Cox回归分析,在考虑场所特征情况下,建立的结核感染预测模型为:结核感染=0.020×年龄+0.133×接触程度+0.030×BMI+0.013×吸毒年限,ROC曲线下面积为0.633(95%CI:0.608~0.658),P<0.001;不考虑场所特征,建立的预测模型为:结核感染=0.025×年龄+0.135×接触程度+0.028×BMI,ROC曲线下面积为0.625(95%CI:0.600~0.650),P<0.001。结论 不考虑场所特征情况下,封闭社区结核病患者接触者结核感染预测中要考虑的因素包括年龄、BMI值、接触程度,使用两种建模方法的效果接近;如果考虑场所特征,需考虑的因素要增加吸毒年限。在能获得社区接触者随访时间的情况下,使用Cox回归预测效果更好。本研究对封闭社区接触者结核感染预测准确率较高,但尚不完善,亟需探索更多可能的影响因素。

对结核病患者实施移动通信直接面视下短程督导化疗的效果评价

王嘉雯,黄珊珊,刘恺懿,梁鸿迪,冯慧莹,周芳静,梁安棋,陈亮,周琳

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  946-950.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.007

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目的 对比常规直接面视下短程督导化疗(DOTS)和移动通信DOTS下的结核病患者督导管理,评价移动通信DOTS实施后的效果,为探索优化结核病治疗管理策略提供依据。方法 采用随机数字表法将2018年1—6月在广东省结核病防治机构及定点医院被确诊为肺结核的174例患者进行随机分组;89例患者纳入常规DOTS组并根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》要求开展督导管理;85例患者纳入移动通信DOTS组,并采用了《结核病移动通信DOTS管理系统》进行全程、规范的结核病患者移动通信督导管理。通过现场收集两组患者诊疗转归及督导管理随访资料,对比分析应用不同DOTS方式下患者的规则服药、治疗转归、督导及随访管理情况。结果 在治疗及转归方面,移动通信DOTS组患者强化期的规则服药率为97.6%(83/85),明显高于常规DOTS组的87.6%(78/89)(χ ²=6.297,P<0.05);常规DOTS组的药物不良反应处置时间的中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]为6(5,7)d,移动通信DOTS组为3(2,4)d,两组比较差异有统计学意义(Z=-5.643, P<0.01)。在督导随访方面,两组患者督导管理率均为100.0%,常规DOTS组接受规则督导率为88.8%(79/89),低于移动通信DOTS组的92.9%(79/85),但是差异无统计学意义(χ ²=0.909,P>0.05);移动通信DOTS组强化期和巩固期随访完成率均为100.0%(85/85),高于常规DOTS组的98.9%(88/89)和97.8%(87/89),差异无统计学意义( {\chi }_{\mathit{强化}}^2 =0.000,P>0.05; {\chi }_{\mathit{巩固}}^2 =0.461,P>0.05)。结论 结核病移动通信DOTS能够提供全面、连续和主动的结核病管理,移动通信DOTS能够有效提升患者的规则服药率、及时处置药物不良反应及强化定期随访管理工作。

陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施效果评价

张宏伟,许静,马煜,邓亚丽

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  951-956.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.008

摘要 ( 479 )   HTML ( 20 )   PDF (792KB) ( 258 )   收藏

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目的 对陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理项目有关政策及实施效果进行评价,为进一步完善、落实基层医疗机构结核病防治工作模式提供借鉴。方法 通过收集陕西省卫生健康委员会下发的《陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案(2017版)》、《陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案(2018版)》等文件,提炼工作目标、工作任务、工作流程、经费预算及绩效考核等五部分内容。结合专项督导调研,以及收集2018年《基层医疗机构结核病防治工作季报表》、《全国结核病患者信息管理系统》数据,评价陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目的具体做法、组织实施情况及效果。2018年陕西省基层医疗机构向县级定点医院共推介到位43816例肺结核可疑症状者,其中确诊4183例活动性肺结核患者,落实管理普通肺结核患者21401例,管理利福平耐药患者318例。结果 基层医疗机构推介初诊患者数占全省定点医院2018年登记初诊者数的37.05%(43816/118266),各季度[分别为22.08%(6565/29729)、36.13%(10892/30150)、39.81%(11028/27702)、49.96%(15331/30685)]呈上升趋势( {\chi }_{\mathit{趋势}}^2 =4921.82,P=0.000);其中基层医疗机构推介到位的肺结核可疑症状者中确诊活动性肺结核患者占全省登记活动性肺结核患者的18.00%(4183/23237),低于其他来源(包括转诊、追踪、主动就诊等)确诊患者的比率(25.59%,19054/74450),差异有统计学意义(χ ²=4498.52,P=0.000)。2018年通知基层管理的普通肺结核患者通知率为93.81%(21798/23237),管理率为98.18%(21401/21798),签约率为92.49%(20161/21798),管理率和签约率均达到国家要求的90%的目标;利福平耐药患者通知率仅为60.98%(325/533),管理率为97.85%(318/325),签约率为88.62%(288/325),管理率达到国家要求的90%的目标,签约率略低于国家要求的90%的目标。结论 陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目加强了基层医疗机构可疑肺结核患者推介工作,促进了肺结核患者管理率、签约率目标的实现,值得其他地区借鉴;但可疑肺结核患者推介质量及利福平耐药肺结核患者签约服务有待进一步提高。

电子药盒和手机微信APP的应用对肺结核患者服药依从性的效果评价

李雪,姜世闻,胡冬梅,徐彩红,刘小秋

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  957-961.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.009

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目的 评价智能化电子药盒和手机微信APP督导服药管理工具的应用对结核病患者服药依从性的效果。方法 自2017年10月3日至2018年3月15日,中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心按照目的抽样的方法纳入黑龙江省绥化市的安达市、兰西县和山东省济南市的长清区、济阳县作为研究现场,对4个研究县(区)内2017年9月1日起新登记的234例初治活动性肺结核患者,按照登记顺序及入选标准进行筛选,134例符合纳入标准。将73例符合入选标准的患者中,有智能手机且能够在服药期内(6个月内)保持在线、愿意使用手机微信APP提醒服药的40例患者纳入手机微信APP组;将没有智能手机或有智能手机的94例患者中,愿意使用电子药盒服药提醒的80例纳入电子药盒组。对入选的两组患者进行6个月的前瞻性督导服药管理。采用SPSS 17.0软件对两组患者不同治疗月份的服药率和规则服药依从率进行趋势卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 两组患者观察期间,有34例患者退组,总退组率为28.3%(34/120),其中电子药盒组29例,手机微信APP组5例;电子药盒组另有10例患者服药数据不全。电子药盒组和手机微信APP组患者在服药观察6个月末时有效观察患者分别为41例和35例。两组患者不同月份服药率均在93.0%以上,且随着治疗月序的增加,服药率在电子药盒组[97.5%(1025/1051)~93.3%(1110/1190)]和手机微信APP组[99.5%(994/999)~94.4%(1018/1078)]均有所下降( {\chi }_{\mathit{趋势}}^2 值分别为11.868、82.921;P值分别为0.001、0.000)。电子药盒组有效观察患者总体规则服药率为85.4%(35/41),手机微信APP组为91.4%(32/35)。结论 手机微信APP和电子药盒督导服药管理方式对患者服药率和依从性均较好,可扩大范围推广。

基于疗程费用测算耐药结核病患者药物负担

申丽君,王艺曈,李雪,刘昭,张帆,赵琨,刘跃华

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  962-967.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.010

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目的 从宏观层面上测算不同化疗方案与药品价格来源下耐药结核病患者治疗的疗程费用。方法 基于中国《耐多药肺结核临床路径(2012年版)》和2018年WHO发布的《耐多药和利福平耐药结核病的治疗(更新版)》(以下简称“2012版中国指南”和“2018版WHO指南”)推荐的治疗方案,分别测算中国大陆市场价格和WHO集中采购价格下耐药结核病治疗的疗程费用,以“灾难性卫生支出(指家庭现金支付医疗费用占家庭消费支出的比例≥40%)”为指标评估耐药结核病患者的药物可负担性。结果 在2012版中国指南治疗方案及中国大陆市场价格下,耐药结核病治疗总疗程费用的区间为1.95万元(人民币,下同)/例~12.70万元/例,总疗程自付费用区间为5322元/例~78482元/例,其中,部分治疗方案下,仅药物费用的支出就产生灾难性卫生支出,城镇居民的卫生支出占比为2.19%~32.25%,农村居民为5.87%~86.60%。在相同治疗方案下(2018版WHO指南),中国大陆市场价格下的耐药结核病的全疗程自付费用为74.5万元/例~77.0万元/例,且所有治疗方案均导致灾难性卫生支出,而WHO集中采购价格下耐药结核病的全疗程自付费用为8.07万元/例~9.59万元/例。结论 对比WHO集中采购价格,国内二线抗结核药物价格较为昂贵,耐药结核病治疗给患者带来了沉重的经济负担,且农村情况更为严峻。

对糖尿病患者进行肺结核筛查的效果与成本效益分析

汪娟,许缃,蔡晓峰,杨美霞

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  968-973.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.011

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目的 对糖尿病患者开展肺结核筛查的效果与成本效益分析,为政府相关决策提供参考。方法 通过上海市徐汇区慢性病综合管理平台中糖尿病管理信息系统搜集2014年6月、2015年6月在上海市徐汇区疾病预防控制中心(简称“CDC”)登记并进行社区管理的15岁及以上糖尿病患者,最终确定免费筛查患者分别为2014年32800例和2015年33723例。于筛查开始前1个月内(筛查时间为每年8、9月份)通过电话和上门告知其在约定时间至社区卫生服务中心,现场采用数字X线摄影术(digital radiography,DR)筛查肺结核。采用SPSS 17.0软件对两年筛查情况开展筛查成本[本次筛查将筛查成本考虑为社会总成本,包括卫生部门投入的经费(显性成本)和糖尿病患者提供胸片产生的费用(隐性成本)]、社会效果、社会效益、成本-效用比、效益-成本比数据进行统计学分析,计数资料的比较采用Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 最终38617例次(2014、2015年分别为19723、18894例次)糖尿病患者进行了DR筛查[现场进行DR筛查21030例次(54.46%)、提供胸片检查报告17587例次(45.54%)],其中9944例糖尿病患者参与了2年的筛查,故2年合计开展了DR筛查28673例。2014、2015年筛查发现9例患者,均为50岁以上患者;发现率分别为25.35/10万(5/19723)和21.17/10万(4/18894),且男性患者的检出率(64.98/10万,8/12311)明显高于女性(6.11/10万,1/16362)(Fisher确切概率法,P=0.006)。通过成本效益分析,本次筛查社会成本总支出经费为308.94万元(人民币,下同)(80×38617),实际卫生部门显性成本投入为185.83万元。 可减少结核病死亡患者2.25例,可使67.50~101.25名健康人避免感染,可减少社会医疗费用38.18万~57.28万元,可避免85.5个DALY损失,可挽回间接社会总价值575.66万元。社会成本-效用比为3.61万元(308.94/85.5),显性成本-效用比为2.17万元(185.83/85.5)。社会效益-成本比为2.02[(47.73+575.66)/308.94],显性效益-成本比为3.35[(47.73+575.66)/185.83]。结论 徐汇区糖尿病患者通过胸片方式开展肺结核筛查的效益-成本比不高,不适合开展大范围的肺结核筛查;可重视男性、高龄糖尿病患者的肺结核筛查。

上海市奉贤区肺结核患者经济负担及其影响因素分析

徐春华,刘清,王紫纯,邬勇

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  974-984.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.012

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目的 分析上海市奉贤区肺结核患者经济负担及其影响因素。方法 搜集2018年上海市奉贤区疾病预防控制中心(简称“疾控中心”)登记并进行社区管理且符合入选标准的136例初复治肺结核患者,采用自行设计的调查问卷了解患者的基本资料(包括性别、年龄、有无医疗保险、家庭灾难性卫生支出、有无并发症等),并记录诊疗过程中所有的直接费用、间接费用。采用SPSS 17.0软件进行数据的统计学分析及最优尺度回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 剔除疗程中因病死亡和医疗费用数据不全者各1例,最终收集到完成抗结核药物治疗且资料完整的134例患者,其中户籍患者88例,非户籍患者46例。肺结核患者例均年收入55181.46元(人民币,下同),平均家庭收入112937.91元。例均总支出费用32035.99元,包括例均直接费用24363.97元和间接费用7672.02元;户籍患者的总支出费用中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]为25635.25(8361.82,45314.05)元,与非户籍患者[18847.43(9016.25,31894.65)元]比较,差异无统计学意义(Z=-0.984,P=0.325),但直接费用[19336.34(7756.65,36700.57)元]高于非户籍患者[11658.03(6716.38,20072.61)元](Z=2.329,P=0.020),而间接费用[1000.00(0.00,4075.00)元]低于非户籍患者[3000.00(75.00,13500.00)元](Z=-2.773,P=0.006)。例均医疗保险报销经费占总支出费用的23.75%(7607.26/32035.99),政府减免经费占4.55%(1458.03/32035.99),自付费用占71.70%(22970.70/32035.99),且自付费用占家庭年均收入的20.34%(22970.70/112937.91);户籍患者医疗保险报销金额[2703.00(1024.00,10917.00)元]及政府减免金额[1210.50(820.25,1721.75)元]与非户籍患者[分别为179.00(0.00,1218.00)元和1480.50(1328.75,1802.50)元]差异均有统计学意义(Z值分别为-5.291和-2.962;P值分别为0.000和0.003)。最优尺度回归分析结果显示,患者就诊区级机构[11535.48(6622.96,22741.41)元]、每日规范服药[14147.86(6878.47,27395.80)元]、无住院治疗[6395.98(4425.99,8878.89)元]、住院天数0d[6395.98(4425.99,8878.89)元]、无住院次数[6395.98(4425.99,8878.89)元]、疗程时间≤8个月[11474.18(6563.88,22880.65)元]、自评病情程度重[8726.80(4666.35,20642.64)元]、无家庭灾难性卫生支出[11474.18(6818.67,22880.65)元]、无医疗保险[7074.25(4741.36,8660.69)元]的直接医疗费用均明显低于就诊市级机构[15550.02(8456.05,37171.31)元]、不规律服药[15107.08(8901.53,34197.84)元]、有住院治疗[19982.64(9676.31,35013.72)元]、住院天数>30d[56713.89(37977.08,101972.01)元]、住院次数3~5次[53899.46(36421.73,113670.87)元]、疗程时间>8个月[18925.76(8616.10,36823.34)元]、自评病情程度轻[20070.70(9456.83,44849.70)元]、有家庭灾难性卫生支出[35562.35(20704.26,55516.06)元]、有医疗保险[14907.71(7335.28,29653.38)元](F值分别为5.794、5.983、6.346、11.102、70.825、8.087、11.636、31.912、5.851,P值分别为0.044、0.037、0.034、0.021、0.000、0.036、0.011、0.000、0.039)。结论 奉贤区肺结核患者的诊治经济负担较重,患者负担费用高低与主要就诊机构、每日规范服药、住院治疗、累计住院天数、住院次数、疗程时间、有无医疗保险、自评病情程度、有无家庭灾难性卫生支出有关。

初治结核病患者肠道菌群变性梯度凝胶电泳指纹图谱分析

杨翰,李欢,郗隽,李爱芳,徐纪茹

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  985-992.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.013

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目的 分析正常人群与初治结核病患者肠道菌群的差异。方法 于2017年8月至2018年7月每月固定时间在西电集团医院收集当天符合入组标准的健康体检成年人粪便标本2~3份,收集30份标本后停止纳入,作为对照组;收集2017年8月至2018年7月西安市胸科医院诊断为初治结核病患者的粪便标本,收集30份标本后停止纳入,作为结核组。利用变性梯度凝胶电泳技术分析对照组与结核组肠道菌群的多样性、相似性,以及变性梯度凝胶电泳主要条带测序后各组菌群所占比例。结果 对照组的条带数[(13.57±3.37)个]和菌群多样性指数(H'指数;2.55±0.27)均明显高于结核组[(8.60±4.19)个和1.99±0.52],差异均有统计学意义(t=12.55,P<0.001;t=6.75,P<0.001)。组内Dice 相似性系数(Cs)的比较显示,对照组与结核组的中位数(四分位数)[22.90%(16.20%,29.30%)和35.35%(23.73%,44.98%)]间的差异有统计学意义(Z=-73.38,P<0.001)。测序比对结果显示,对照组和结核组的主要肠道菌群均以Bacteroides属为主,分别占73.96%(179/242)和79.40%(158/199)。但结核组中Prevotella菌属构成比(9.04%,18/199)较对照组(24.38%,59/242)有所下降,差异有统计学意义(χ ²=17.82,P<0.001),结核组Uncultured bacterium菌属的构成比(11.56%,23/199)高于对照组(0,0/242),差异有统计学意义(χ ²=29.51,P<0.001)。 结论 健康人群与结核病患者肠道菌群因机体免疫功能的不同存在差异,结核病的发生可能会造成Prevotella菌属和Uncultured bacterium菌属构成出现变化。

14种抗结核药物在巨噬细胞内的抗结核活性评价

陈曦,刘忠泉,王彬,朱慧,付雷,李媛媛,陆宇

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  993-998.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.014

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目的 测定14种抗结核药物在巨噬细胞内的抗结核活性,并评价体外巨噬细胞内抗结核活性测定对新药筛选的作用。方法 采用结核分枝杆菌标准株H37Rv 感染J774.1巨噬细胞,建立体外巨噬细胞感染模型。分别检测利福平、异烟肼、左氧氟沙星、吡嗪酰胺、贝达喹啉、氯苯吩嗪、利奈唑胺、硝基咪唑类药物PA-824、氯苯吩嗪的衍生物TBI-166、利奈唑胺的同类药物OTB-658,以及苯并噻嗪类药物PBTZ-169和BTZ-043、TZY-5-84、NTB-3119H作用后的巨噬细胞中的细菌载量,评价抗结核药物的胞内活性;并采用微孔培养显色法(MABA法)测定上述药物的体外最低抑菌浓度。从中选取利福平、异烟肼、左氧氟沙星、贝达喹啉、氯苯吩嗪、利奈唑胺、TBI-166、PBTZ-169分别作用J774.1巨噬细胞3h,利用高效液相色谱-质谱/质谱联用技术测定细胞内药物浓度。结果 细胞培养基中药物浓度为0.50μg/ml时,异烟肼、PBTZ-169、贝达喹啉、BTZ-043、NTB-3119H、TZY-5-84和PA-824降低巨噬细胞内结核分枝杆菌1.60、1.33、1.31、1.25、1.13、1.01和1.00lg(CFU/ml)(CFU:菌落形成单位),胞内活性最强的是异烟肼和PBTZ-169,其次是贝达喹啉;但吡嗪酰胺、利奈唑胺、TBI-166和OTB-658仅降低巨噬细胞内结核分枝杆菌0.65、0.55、0.33 和0.31lg(CFU/ml)。经体外90%最低抑菌浓度(MIC₉₀)和胞内活性比较,发现利奈唑胺和OTB-658虽然具有良好的体外抗菌活性(MIC₉₀分别为0.25和0.05μg/ml),但是二者在细胞培养基中浓度为5μg/ml时仅降低巨噬细胞内结核分枝杆菌0.77和0.50lg(CFU/ml)。在培养基中药物浓度为20μg/ml时,PBTZ-169、贝达喹啉、氯苯吩嗪、利福平、TBI-166、异烟肼、左氧氟沙星和利奈唑胺在巨噬细胞内的浓度为1.42、2.11、4.93、1.65、0.50、0.27、1.13和0.32μg/ml,胞内药物浓度是其MIC₉₀(分别为0.0005、0.03、0.12、0.05、0.04、0.05、0.25、0.25μg/ml)的2840.00、70.33、41.08、33.00、12.50、5.40、4.52和1.28倍。结论 各药物进入巨噬细胞的能力并不相同,巨噬细胞内抗菌活性的差异提示细胞内药物浓度及与MIC₉₀ 的关系是细胞内活性的决定因素。

129株非结核分枝杆菌采用两种分子检测技术行菌种鉴定的结果分析

刘佳文,吕红艳,丁北川,张治国

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  999-1003.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.015

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目的 分析北京地区3个单位非结核分枝杆菌 (NTM)临床分离株采用芯片杂交法(简称“芯片法”)和16S rRNA基因测序(简称“基因测序”)进行菌种鉴定的结果,为临床分枝杆菌病的快速准确诊断提供科学依据。方法 用芯片法和基因测序进行北京地区3个单位129株NTM临床分离株的菌种鉴定,实验操作者之间采用双盲法,对两种鉴定方法的结果进行比较和评价。结果 129株NTM菌株中,有107株进行分枝杆菌基因测序,其中59株为胞内分枝杆菌(55.1%);29株为堪萨斯分枝杆菌(27.1%);5株为龟分枝杆菌/脓肿分枝杆菌(4.7%);3株为鸟分枝杆菌(2.8%);2株为偶发分枝杆菌(1.9%);2株为戈登分枝杆菌(1.9%);1株为蟾蜍分枝杆菌(0.9%);1株为草分枝杆菌(0.9%);1株为瘰疬分枝杆菌(0.9%);4株为其他NTM(3.7%)。有116株进行芯片法分枝杆菌菌种鉴定,且有96株同时进行芯片法和基因测序法检测,两种方法进行菌种鉴定的符合率为88.5%(85/96)。基因测序发现有3株外来菌株,分别为明尼苏达分枝杆菌、熊本分枝杆菌、提门分枝杆菌(M.temen)。结论 北京3家机构NTM菌种以胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和龟分枝杆菌/脓肿分枝杆菌为主。用芯片法和基因测序对NTM临床分离株进行菌种鉴定的一致率较高。

短疗程治疗耐利福平结核病的试验

申晓娜 编译, 姚岚 审校

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  1004-1004.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.016

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GeneXpert MTB/RIF检测技术在结核性胸膜炎诊断中的应用价值

孟素华

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  1005-1008.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.017

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目的 评价GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)检测技术对结核性胸膜炎诊断的应用价值。方法 选取2017年1—12月辽宁省鞍山市结核病医院内科病房初诊疑似结核性胸膜炎患者180例。所有患者均在超声引导下行胸腔穿刺留取胸腔积液并立即送检,胸腔积液分别行抗酸染色涂片法检查(简称“涂片法”)、BACTEC MGIT 960液体培养法(简称“MGIT 960培养”)和 GeneXpert检测。以临床确定诊断为参考标准,评价涂片法、MGIT 960培养和GeneXpert检测胸腔积液标本中结核分枝杆菌(MTB)的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和一致率。结果 在180例疑似结核性胸膜炎患者中,162例(90.00%)患者临床确诊为结核性胸膜炎,18例(10.00%)患者最终排除结核性胸膜炎。162例临床确诊患者中,61例(37.65%) MGIT 960培养阳性;101例(62.35%)根据临床表现、胸腔积液的生化指标、胸部影像和抗结核治疗有效等临床诊断为结核性胸膜炎。18例非结核性胸膜炎患者包括肺癌胸膜转移9例,结节病1例,系统性红斑狼疮性胸膜炎1例,胸膜间皮瘤2例,肾病综合征2例,心功能不全2例和低蛋白血症1例。以临床确诊结果为参考标准,涂片法、MGIT 960培养和GeneXpert检测的敏感度分别为0.00%(0/162)、37.65%(61/162)、54.94%(89/162);特异度均为100.00%(0/18);阳性预测值分别为0.00%(0/0)、100.00%(61/61)、100.00%(89/89);阴性预测值分别为10.00%(18/180)、15.13%(18/119)、19.78%(18/91);一致率分别为10.00%(18/180)、43.89%(79/180)、59.44%(107/180)。GeneXpert检测的敏感度明显高于涂片法和MGIT 960培养,差异有统计学意义(χ ²=119.82,P=0.000)。 结论 GeneXpert检测技术在结核性胸膜炎的诊断中具有较高的临床应用价值。

鸟-胞内分枝杆菌肺病伴空洞的CT特征分析

周荣真,吴秀丽,王健,杨海,季文斌

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  1009-1014.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.018

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目的 探讨鸟-胞内分枝杆菌(MAC)肺病伴空洞的CT特征,以期为临床诊断提供帮助。方法 回顾性收集温州医科大学附属台州医院2014年6月至2018年12月期间菌种鉴定为MAC肺病且胸部CT扫描显示伴有空洞的21例患者入组(观察组);采用1∶1病例对照研究,选取同时期符合纳入标准的21例空洞型肺结核患者作为对照组,匹配原则为同性别、年龄±2岁。分析两组空洞类型、壁厚、直径,以及支气管扩张征、实变影、长径>1cm的结节或肿块、小叶中心性结节(包括树芽征)、胸腔积液、纵隔淋巴结钙化的差异。结果 观察组共检出空洞74个,空洞直径的中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]为27.9(17.3,39.8)mm,空洞壁厚的M(Q₁,Q₃)为2.7(1.7,4.1)mm;对照组共检出空洞55个,空洞直径的M(Q₁,Q₃)为20.6(13.4,32.0)mm,空洞壁厚的M(Q₁,Q₃)为3.6(2.5,4.7)mm;两组比较差异均有统计学意义(Z值分别为-2.241、-2.431,P值均<0.05);观察组薄壁空洞检出构成比以及支气管扩张、支气管扩张伴小叶中心性结节检出率分别为60.8%(45/74)、85.7%(18/21)、57.1%(12/21),均明显高于对照组[分别占36.4%(20/55)、38.1%(8/21)、23.8%(5/21)],差异均有统计学意义(χ ²值分别为7.543、10.096、4.842,P值均<0.05);观察组厚壁空洞、周围卫星灶、引流支气管征检出构成比以及长径>1cm肺结节检出率分别为39.2%(29/74)、58.1%(43/74)、28.4%(21/74)、23.8%(5/21),均明显低于对照组[分别占63.6%(35/55)、94.5%(52/55)、63.6%(35/55)、76.2%(16/21)],差异均有统计学意义(χ ²值分别为7.543、21.582、15.966、11.524,P值均<0.05)。 结论 MAC肺病患者胸部CT扫描更易看到薄壁空洞伴支气管扩张、肺小结节;肺结核患者CT扫描更易看到厚壁空洞伴引流支气管征、周围卫星灶、长径>1cm肺结节,两者CT表现有各自的特点,可为临床早期诊断与治疗提供一定的帮助。

综述

基于数字技术的结核病患者管理方法研究进展

李智,周惠,陈晓军,张丽杰,王森路,张慧,刘小秋

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  1015-1020.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.019

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结核病是一种严重危害人类健康、威胁人类生命的慢性呼吸道传染病。实施现代结核病控制策略(DOTS)使结核病防治取得了巨大的成效。但DOTS策略的核心内容之一是以医务人员为主,对患者开展直接面视下督导治疗(服药);但在实际实施的过程中,尤其在资源有限的国家和地区仍存在诸多问题。网络时代的来临和移动终端设备的发展,让基于数字技术提出的以患者为中心的管理策略成为可能。笔者介绍了数字技术在结核病患者管理中的应用,为结核病防控工作提供借鉴。

肺结核患者密切接触者潜伏性结核感染预防性治疗研究进展

任哲雯,成君,徐彩红,张慧

中国防痨杂志. 2019, 41(9):  1021-1024.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2019.09.020

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肺结核患者密切接触者是结核分枝杆菌感染和活动性肺结核发病的高危人群之一,对处于潜伏感染状态的密切接触者进行预防性治疗可以降低其结核病的发病率。作者针对目前已报道的在潜伏感染的肺结核患者密切接触者中开展预防性治疗的研究展开讨论,以明确该人群预防性治疗的研究进展,以及存在的问题和对策,为将来进一步研究探索提供建议。