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2018年 第40卷 第12期 刊出日期：2018-12-10

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述评

结核外科事业的传承亟待插上创新的翅膀

金锋

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1249-1252.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.001

摘要 ( 333 )   HTML ( 9 )   PDF (1171KB) ( 152 )   收藏

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论著

自体肌皮瓣植入治疗慢性结核性难治性脓胸(附12例报告)

瞿冀琛,李佳琪,谢博雄,姜格宁,董佳生

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1253-1257.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.002

摘要 ( 608 )   HTML ( 3 )   PDF (1499KB) ( 373 )   收藏

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目的 总结自体肌皮瓣植入治疗慢性结核性难治性脓胸的经验。方法 2004年1月至2017年12月共有12例患者因慢性结核性难治性脓胸于上海市肺科医院行自体肌皮瓣植入治疗。伤口换药清洁后,既往有同侧手术史者,行肌皮瓣移植填充手术;既往无同侧手术史者,行肌皮瓣移位填充手术。术前行三联(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)常规标准化抗结核药物治疗3个月以上,术后维持抗结核药物治疗12个月。耐药结核病依据药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果进行调整。患者均为男性;中位年龄52.5岁(26.0~65.0岁)。7例因肺结核病变既往行肺切除术(2例全肺切除);5例开窗时存在支气管胸膜瘘(BPF),引流等保守治疗无法治愈,再行胸壁开窗,并进行长期换药。其余5例无既往手术史,因慢性结核性难治性脓胸保守治疗(引流等)无法治愈,肺无法复张,进行开窗换药。结果 全组患者无死亡,术后均未发生呼吸道并发症。5d内顺利拔除胸腔引流管,术后3~6周出院。中位随访时间9个月,11例患者无脓胸复发和肌皮瓣坏死,1例患者脓胸局部复发(取出老式封堵器,开窗换药后于非水肿期采用新型谢氏封堵器置入,准备二次肌皮瓣填入)。结论 将特种材料(记忆合金支架)、显微外科技术、抗结核药物治疗、结核性脓胸传统手术相结合,运用自体肌皮肌瓣植入治疗慢性结核性难治性脓胸具有良好的临床效果。

顽固性咯血患者肺叶切除术前行动脉栓塞介入治疗的价值

朱建坤,刘大伟,金锋,赵彬,王成,张运曾,乔高锋,杨秀珍

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1258-1261.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.003

摘要 ( 497 )   HTML ( 4 )   PDF (961KB) ( 215 )   收藏

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目的 探讨数字减影血管造影(DSA)引导下超选择性经导管动脉栓塞介入治疗(简称“介入栓塞治疗”)在顽固性咯血患者行肺叶切除术前的应用价值。方法 回顾性分析我院连续收治的 45例因顽固性咯血入院,需施行肺叶切除术患者的临床资料。将肺叶切除术术前进行介入栓塞治疗的20例患者作为研究组,将未施行术前介入栓塞治疗的25例患者作为对照组。观察两组患者引起咯血的责任血管分布情况、与原发病的关系及介入栓塞治疗的效果。对比两组患者手术时间、出血量及并发症发生率等指标的差异。计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ²检验,均以P<0.05为差异有统计学意义。结果 DSA检查发现研究组20例患者共有出血责任血管 57支,其中支气管动脉(BA)12支,非支气管性体动脉(NBSA)侧支循环42支,肺动脉(PA) 3支;研究组结核性毁损肺及肺空洞并发曲菌球患者(11例)的NBSA 以肋间动脉、锁骨下动脉及腋下动脉为主(共29支),支气管扩张患者(9例)的NBSA以食管固有动脉、膈下动脉为主(共13支)。介入栓塞治疗后即刻止血13例,占65.0%,咯血减少7例,占35.0%。研究组患者术中出血量平均为(600±155)ml,对照组患者术中出血量平均为(850±210)ml,两组比较差异有统计学意义(t=23.73,P=0.000);研究组患者手术时间为(150±35)min,对照组患者手术时间为(180±40)min,两组比较差异有统计学意义(t=12.40,P=0.000)。结论 NBSA为顽固性咯血的主要责任血管,其分布规律与原发病相关;术前行介入栓塞治疗有助于控制咯血,并能有效减少术中出血,缩短手术时间,从而降低手术风险。

流程优化完全电视胸腔镜手术治疗慢性结核性脓胸(附59例报告)

张瑛,朱文,刘俊婷,林兵,李树维,劳海军,刘涛,周继明,司鹏飞

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1262-1266.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.004

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目的 探讨流程优化完全电视胸腔镜手术治疗慢性结核性脓胸的可行性。方法 收集2015年4月至2017年8月在朝阳市第四医院施行电视胸腔镜手术的59例慢性结核性脓胸患者,对本组患者行慢性结核性脓胸清除及纤维板剥脱术的临床资料进行分析,对临床疗效进行评价,并重点阐述了“流程优化”手术方法及效果。流程优化手术方法是笔者通过自身临床实践,为克服电视胸腔镜手术治疗慢性结核性脓胸的诸多技术难点而设计的新的手术方法。主要包括改变胸腔镜手术切口布局顺序,改进胸腔镜操作空间建立技术,统一纤维板剥脱顺序流程,独特的胸腔引流管放置方法等流程优化方法。结果 59例患者均顺利完成电视胸腔镜手术。手术持续时间60~180min,平均[中位数(四分位数),M(Q₁,Q₃)]110(90,140)min;术中出血150~2000ml,平均[M(Q₁,Q₃)]700(550,800)ml;引流管留置时间4~22d,平均[M(Q₁,Q₃)]7(5,10)d;术后住院时间6~24d,平均[M(Q₁,Q₃)] 9(7,12)d。术后并发症发生率为23.3%(14/60):包括切口延期愈合5例、肺持续漏气5例、乳糜胸1例;3例切口再次感染形成慢性窦道,经正确处理切口均得到愈合。术后随访3~36个月,平均随访[M(Q₁,Q₃)]16(8,22)个月,患者均无脓胸复发。结论 采用流程优化完全电视胸腔镜手术方法治疗慢性结核性脓胸效果良好,安全可靠。

胸腔镜辅助小切口在慢性包裹性结核性脓胸手术中的应用

王成,金锋

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1267-1270.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.005

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目的 探讨胸腔镜辅助小切口在慢性包裹性结核性脓胸手术中的应用经验及疗效。方法 回顾性分析2006年1月至2016年12月山东大学附属山东省胸科医院采用胸腔镜辅助小切口施行胸膜剥脱术治疗的164例患者的临床资料。其中男 103例,女61例;年龄6~65岁,平均(31.0±3.7)岁;病史3~18个月,平均(5.0±1.7)个月。对患者术中情况、术后并发症处理,以及治疗转归进行总结分析。结果 164例患者均经一次手术治愈,无围手术期死亡患者。13例患者出现不同程度的心律失常,经对症处理后治愈;15例发生迁延性肺漏气,经过继续胸腔闭式引流后治愈;9例切口愈合不良,经过换药护理治愈。结论 胸腔镜辅助小切口对慢性包裹性结核性脓胸的手术治疗,较好地兼顾了微创、效率和安全性,是可选择的一种较为合理的手术方式。

负压封闭引流技术在淋巴结结核治疗中的应用

杨磊,张金贵,金锋

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1271-1274.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.006

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目的 探讨负压封闭引流 (vacuum sealing drainage,VSD) 技术在淋巴结结核治疗中的应用经验及疗效。方法 搜集山东省滨州市中心医院2013年1月至2017年1月采用VSD治疗54例淋巴结结核患者的临床资料,其中男23例,女31例。术前进行标准化抗结核药物治疗4~6周,采用颈部CT增强扫描精准评估脓腔位置、范围及周围淋巴结病变情况,然后手术彻底清除脓肿、窦道,同时进一步行区域淋巴结清扫,并行VSD治疗[负压值为-125~-450mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),持续负压吸引1~2周,每7天更换1次敷料];再通过评估创面肉芽生长情况进行二期缝合或转移皮瓣修复缝合;上述治疗结束后继续规范口服抗结核药物6~9个月,并电话或门诊随访6~12个月。统计创面愈合时间、复发情况,并进行分析、总结。结果 全组患者无围手术期死亡和并发症,54例患者均为一次性治愈,创面愈合时间为7~15d,住院治疗时间最短者7d,最长者22d,平均住院时间(11.23±7.62)d。患者均在化疗疗程结束后停药,随访6~12个月无复发。结论 应用术前精准评估+术中彻底病灶清除并区域淋巴结清扫+VSD治疗+二期缝合术治疗淋巴结结核,对于创面愈合、避免或减少复发、缩短住院时间有明显效果。

病灶清除术治疗结核性脓胸并发外周局限性肺结核病灶的效果观察

韦林,刘玉钢,朱昌生,吴莉,汪林宝,李潜,张会军,鲁增辉,丁超

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1275-1279.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.007

摘要 ( 416 )   HTML ( 10 )   PDF (1421KB) ( 201 )   收藏

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目的 对比病灶清除术与肺楔形切除术治疗结核性脓胸并发肺结核外周局限性结核病灶的效果,探讨病灶清除术治疗的安全性、有效性。方法 回顾性分析2008年1月至2018年1月西安市胸科医院109例结核性脓胸并发外周局限性肺结核患者资料,根据术中处理肺结核病变手术方式不同分为肺结核病灶清除组(29例)和肺楔形切除组(80例)。对比两组患者手术时间、术中出血量、术后肺漏气发生率、术后漏气至漏气消失时间、带管时间、术后残腔发生率、术后住院时间、住院费用。所有患者术后均随访3年。结果 病灶清除组术后17例出现肺持续性漏气,楔形切除组术后63例发生肺持续性漏气,发生率分别为58.6%(17/29)和78.8%(63/80),差异有统计学意义(χ ²=4.42,P=0.036)。两组患者术后带管时间分别为(7.2±2.7)d和(8.2±2.3)d,差异有统计学意义(t=-2.01,P=0.046)。两组患者术后住院时间分别为(14.2±2.1)d和(15.1±1.9)d,差异有统计学意义(t=-2.15,P=0.034);住院费用分别为(29016.1±2299.7)元和(41617.2±4244.5)元,差异有统计学意义(t=-15.17,P=0.000)。 结论 肺结核病灶清除术治疗结核性脓胸并发外周局限性肺结核病变安全、有效,住院费用低于楔形切除术。

肺上叶切除术后胸内残腔发生的危险因素及其对术后早期并发症的影响

蒋钰辉,申磊,戴希勇

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1280-1285.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.008

摘要 ( 1106 )   HTML ( 4 )   PDF (925KB) ( 496 )   收藏

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目的 探讨肺上叶切除术后胸内残腔发生的危险因素及其对术后早期并发症的影响。方法 回顾性分析2014年10月至2017年10月武汉市肺科医院80例行肺上叶切除术患者的临床资料,包括原发肺恶性肿瘤者23例(28.75%),感染性肺病者57例(71.25%)。根据术后是否发生胸内残腔分为有残腔组(29例)和无残腔组(51例),比较两组相关因素的差异,分析胸内残腔发生的危险因素及其对患者术后早期并发症的影响。结果 80例肺上叶切除者中术后发生胸内残腔者29例,发生率为36.25%。有残腔组患者发生全胸膜粘连者占72.41%(21/29),明显高于无残腔组[27.45%(14/51)],差异有统计学意义(χ ²=15.19,P=0.001);有残腔组患者第1秒用力肺活量(FEV₁)<1.85L者占60.00%(12/20),明显高于无残腔组[16.67%(6/36)],差异有统计学意义(χ ²=11.07,P=0.001)。logistic回归分析显示,有全胸膜腔粘连者发生术后胸内残腔的风险是无全胸膜粘连者的7.00(1.66~29.46)倍;FEV₁<1.85L者发生术后胸内残腔的风险是FEV₁≥1.85L者的10.50(2.40~46.02)倍。术后有残腔组72h引流量中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]为1380(1010,1635)ml,明显多于无残腔组患者的920(630,1150)ml和,差异有统计学意义(U=351.00,P<0.05);术后有残腔组拔管时间M(Q₁,Q₃)为15.0(11.5,25.0)d,明显较无残腔组[9.0(7.0,10.0)d]延长,差异有统计学意义(U=215.50,P<0.05)。术后早期发生手术重大并发症者4例(5.00%),均为发生术后胸内残腔者;其中残腔感染3例,迟发性胸腔活动性出血1例。 结论 全胸膜腔粘连、FEV₁<1.85L是导致肺上叶切除术后胸内残腔发生的独立危险因素。术后胸内残腔在术后早期可导致胸腔渗液增多和拔管时间延长,并可继发残腔感染和迟发性胸腔出血等严重并发症。

结核性脓胸外穿性并发症的外科治疗(附90例报告)

张运曾,朱建坤,刘大伟,乔高锋,赵彬,王成,金锋

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1286-1290.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.009

摘要 ( 596 )   HTML ( 4 )   PDF (1125KB) ( 167 )   收藏

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目的 探讨结核性脓胸外穿性并发症的临床特征及外科治疗效果。方法 回顾性分析2008年1月至2016年12月山东省胸科医院经过外科手术治疗的全部纤维素期脓胸(Ⅱ期)或机化期脓胸(Ⅲ期)患者192例。其中,90例患者出现外穿性并发症,作为观察组;102例未出现外穿性并发症,作为对照组。对两组患者的临床特征、手术效果、并发症发生情况等进行比较。结果 观察组女性、既往有结核性胸膜炎病史、术前行胸腔置管、术前行内科胸腔镜活检、脓胸为局限性的比率分别为36.67%(33/90)、23.33%(21/90)、47.78%(43/90)、15.56%(14/90)、96.67%(87/90),均明显高于对照组[19.61%(20/102)、11.76%(12/102)、14.71%(15/102)、4.90%(5/102)、78.43%(80/102)],差异均有统计学意义(χ2值分别为6.96、4.50、24.80、6.09、14.04,P值分别为0.008、0.034、＜0.001、0.014、＜0.001)。观察组手术时间、术中出血量中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]分别为3.50(3.00,4.50)h、300.00(200.00,500.00)ml,均明显低于对照组[4.00(3.50,5.00)h、600.00(400.00,675.00)ml],差异均有统计学意义(U值分别为5639.00、6692.00,P值分别为0.006、＜0.001)。观察组术中去除肋骨62例(68.89%,62/90)、术后引流管带管时间的M(Q1,Q3)为10.00(8.00,13.00)d、术后住院时间的M(Q1,Q3)为18.00(15.00,18.75)d、术后出现并发症11例(12.22%,11/90),均明显高于对照组的17例(16.67%,17/102)、8.00(7.00,10.00)d、16.00(15.00,18.00)d、4例(3.92%,4/102),差异均有统计学意义(χ2=53.84、U=3065.00、U=3630.00、χ2=4.57,P值分别为＜0.001、＜0.001、0.012、0.032)。结论 结核性脓胸患者出现外穿性并发症将增加手术创伤、带管时间及住院时间,术后胸壁结核并发症发生率较高。

术后标本行分子生物学检测对结核病患者诊疗的价值

温子禄,王琳,王军,陈辉,李洪伟,朱益军,蒋韶宁,张舒林,宋言峥

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1291-1295.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.010

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目的 初步探讨分子生物学检测技术在结核病患者术后快速诊断中的价值。方法 回顾性分析2015年1月至2018年2月期间在上海市公共卫生临床中心胸外科接受手术治疗、临床资料齐全的170例结核病患者。170例患者中,男100例(58.82%)、女70例(41.18%); 1~18岁年龄组18例(10.59%)、19~65岁年龄组142例(83.53%)、66~82岁年龄组10例(5.88%);肺结核39例(22.94%)、肺外结核131例(77.06%)。取术后标本采用PCR膜条杂交及二代测序技术的分子生物学方法进行菌种鉴定和耐药相关基因检测。所有患者术前进行晨痰及穿刺活检,或者术中取样进行抗酸染色涂片检测。在进行痰涂片的同时,进行分枝杆菌改良罗氏固体培养、BACTEC MGIT 960快速培养及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。结果 (1)痰液抗酸染色阳性率为9.41%(16/170),其中肺结核患者的阳性率为23.08%(9/39), 而穿刺活检或者术中取样(脓液或分泌物等)的抗酸染色阳性率为51.76%(88/170)。(2)分枝杆菌培养阳性率为27.65%(47/170),其中耐药结核病检出率为14.12%(24/170)。(3)术后标本分子生物学菌种鉴定阳性率为51.76%(88/170);PCR膜条杂交显示,7例为NTM,4例培养联合MPB64抗原检测结果显示为NTM,但未鉴定到菌种;3例培养结果为阴性,无法进行MPB64抗原检测。7例标本进行了分子生物学菌种鉴定,1例为瘰疬分枝杆菌、戈登分枝杆菌复合感染,3例为胞内分枝杆菌, 1例为海分枝杆菌, 1例为鸟分枝杆菌,1例为脓肿分枝杆菌。(4)除去7例NTM感染患者,剩余的163例进行了分子生物学耐药基因检测,对一线抗结核药物耐药基因的检出率为54.60%(89/163), 对二线抗结核药物耐药基因的检出率为49.69%(81/163);与培养后药敏试验结果相比,药敏试验阳性的标本中有29.79%(14/47)在分子生物学耐药基因检测时的结果为阴性,而分子生物学耐药基因检测与药敏试验检测结果阳性的一致性为90.00%(27/30);分子生物学耐药基因检测与BACTEC MGIT 960快速培养药敏试验联合判断对耐药结核病的检出率为63.19%(103/163)。结论 分子生物学检测技术在术后标本的快速诊断中具有重要的价值,可区分结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌及是否耐药,为结核病患者术后进一步诊治提供重要参考。

487例结核性毁损肺外科治疗的效果分析

蒋良双,吴邦贵,龚胜,钟明,贾霜,李霄,万劭,柳超,周君

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1296-1301.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.011

摘要 ( 408 )   HTML ( 10 )   PDF (935KB) ( 215 )   收藏

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目的 探讨结核性毁损肺外科治疗的临床效果。方法 搜集成都市公共卫生临床医疗中心2007年1月至2017年3月收治的487例结核性毁损肺患者的临床资料,所有患者在规范抗结核药物(个体化方案)治疗2周后或结核病灶稳定、完善相关术前检查、符合手术指征后行手术治疗。对比患者手术前后临床症状变化,以及胸廓塌陷、脊柱侧弯、痰菌检测、肺功能变化、手术方式、并发症及随访等改变情况。应用SPSS 17.0软件进行统计学处理,计量资料采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 本组487例患者中,右上肺切除93例、右全肺切除69例、左上肺切除112例、左全肺切除193例、分次行双上肺切除20例。453例患者术前有明显咳嗽、胸闷、气促、患侧胸部塌陷,78例纵隔明显偏向患侧;385例反复咯血、113例出现大咯血、32例反复大咯血;82例痰菌检查阳性(含涂阳患者47例,培阳患者35例),57例患者经纤维支气管镜刷片检测抗酸杆菌阳性;术后仅23例患者有轻微咳嗽、胸闷,全肺切除术患者胸廓塌陷有改善,非全肺切除患者纵隔移位有明显恢复;5例患者随访6个月至2年后仍然有少量痰中带血;术后痰菌检测阳性的151例患者均阴转。术后患者肺活量(VC)占预计值的百分数为(85.20±10.10)%、用力肺活量(FVC)[(88.00±9.80)%]、第1秒用力呼气容积(FEV₁)[(84.60±7.36)%]、最大呼气流速峰值(PEF)[(80.65±9.25)%]、最大通气量(MVV)[(83.20±5.73)%]均较术前[分别为(67.50±11.37)%、(71.60±13.21)%、(66.10±10.03)%、(65.90±9.54)%、(61.20±13.60)%]明显改善(t值分别为-7.56、-8.63、-5.37、-6.40、-4.66,P值分别为0.024、0.015、0.037、0.022、0.012)。53例患者出现并发症,发生率为10.88%(53/487),出现在术后3d至6个月;分别为胸腔感染22例(其中发生支气管胸膜瘘5例)、残肺复张不全13例、严重肺部感染7例、切口感染6例、声音嘶哑5例。1例右全肺切除患者因胸腔粘连致密、手术时间超过9h、术中失血量超过2000ml,于术后3h死于呼吸衰竭。433例在术后3~6个月后恢复了正常生活及工作,25例患者在家休养,已经恢复日常生活但未外出工作,总有效率为94.05%(458/487)。结论 结核性毁损肺在规范有效抗结核药物治疗的基础上,采用外科手术治疗的有效率高、并发症少、肺功能改善明显,对提高患者生活质量、达到临床治愈意义重大。

医护一体化模式在肺结核围术期患者护理中的实施效果分析

芦永赞,荣宁宁,韩星芬,师吉艳,韩英,曹文婷,赵常征,郝蓉美

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1302-1305.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.012

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目的 探究医护一体化模式在肺结核围术期护理中的应用效果。方法 将2017年6月实施医护一体化模式前后的患者根据护理模式分为2组,分别为实施前组、实施后组,采用数字表法各随机选取100例患者。实施前组为传统模式:平行线式管理模式,医生下医嘱,护士被动执行,互不交叉。实施后组采用医护一体化模式,医生和护士在平等自主、互相尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下,通过开放的沟通和协调,共同决策,分担责任,为患者提供医疗护理服务。分别比较两组患者的肺功能指标[第1秒用力呼气容积(FVE₁)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积百分比(FVE₁%)]、平均住院时间、并发症发生率、患者满意度情况。结果 术后7d肺功能检测:医护一体化实施前组FVE₁、FVC、FVE₁%分别为(1.79±0.30)L、 (2.49±0.55)L、(45.79±3.13)%;实施后组分别为(2.05±0.38)L、 (3.05±0.61)L、(49.05±5.38)%;两组比较,t值分别为5.371、6.824、5.243,P值分别为0.016、0.010、0.017,差异均有统计学意义。实施前组平均住院日为(14.23±2.88)d,实施后组为(10.45±2.15)d;两组比较,t=-10.523,P=0.004。实施前组拔管时间为(4.08±1.85)d,实施后组为(2.54±0.97)d;两组比较,t=-7.371,P=0.008;实施前组并发症发生率为19.00%(19/100),实施后组并发症发生率为3.00%(3/100);两组比较,χ ²=11.494,P=0.003。两组满意度比较,实施前组“很满意”者为61例,实施后组为 82例(χ ²=3.891,P=0.048);实施前组“一般满意”者为27例,实施后组为12例(χ ²=7.172,P=0.007);实施前组“不满意”者12例,实施后组为6例(χ ²=1.532,P=0.220)。医护一体化实施后组较实施前组平均住院日、拔管时间、并发症均下降,同时患者满意度增加。 结论 医护一体化模式能够促进肺结核患者围术期肺功能恢复,缩短住院时间,减少并发症,同时可提高患者的医疗满意度。

前路手术治疗310例腰椎结核的疗效分析

何磊,蒲育,何敏,李海,李邦银,蔡玉郭,刘林,刘勇

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1306-1312.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.013

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目的 探讨前路手术治疗腰椎结核的临床效果。方法 收集2006—2016年成都市公共卫生临床医疗中心行前路病灶清除+植骨融合+内固定手术治疗的310例腰椎结核患者临床资料,根据患者术中出血量,术前及术后3个月腰椎后凸角(Cobb角)、血红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)的变化情况,手术前后脊髓神经功能变化情况(Frankel分级标准)、术后植骨融合(Bridwell分级标准),以及并发症及随访情况,综合评估前路手术治疗腰椎结核的疗效。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析,对定量资料的比较采用单样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果 患者手术时间为110~220min,平均(154.46±32.11)min;术中出血量220~600ml,平均(380.64±108.35)ml。279例患者获随访,随访时间9~36个月,平均(18.00±8.11)个月,末次随访时均获临床治愈,31例患者失访。术后3个月Cobb角[(15.17±6.36)°]、ESR[(25.54±13.25)mm/1h]、CRP[(14.36±10.19)mg/L]均较术前[分别为(25.26±7.34)°、(48.39±10.63)mm/1h、(31.24±13.86)mg/L]明显降低(t=16.62、18.72、15.08,P值均<0.001)。46例术前有神经功能损伤的患者,随访结束时34例(73.91%)于术后 3~12个月内恢复至正常(E级),8例(17.39%)12个月后恢复至D级,2例(4.35%)6个月后恢复至C级,2例(4.35%)未恢复。植骨融合均符合Bridwell 1级标准,植骨融合率100.00%(310/310),融合时间4~17个月,平均(8.10±5.31)个月。术后3d出现脑脊液漏1例,保守治疗10d后脑脊液漏治愈;术后肺不张5例,保守治疗后肺复张满意;2例分别在术后9、20个月时出现内固定松动,取出内固定器后随访情况良好;3例术后形成窦道,1例再行病灶清除术,2例根据药敏试验结果由我院结核内科调整抗结核治疗方案、门诊换药后均痊愈;形成冷脓肿者2例,根据药敏试验结果由我院结核内科调整抗结核药物治疗方案3~7个月后椎旁冷脓肿吸收。结论 在规范抗结核药物有效治疗基础上,腰椎结核行前路病灶清除+植骨融合+内固定手术治疗可以有效改善临床症状、降低术后并发症,达到有效治疗腰椎结核的目的。

69例妊娠并发肺结核患者的临床治疗

陈燕琴,

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1313-1318.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.014

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目的 探讨2H-R-E/10H-R及2H-Z-E/10H-R抗结核治疗方案对妊娠并发肺结核患者的有效性、耐受性及对新生儿先天性畸形的影响。方法 纳入1998年9月至2014年12月首都医科大学附属北京胸科医院诊治的妊娠3个月内的初治肺结核患者79例,自妊娠3个月后开始抗结核药物治疗,采用数字表法随机将患者分为A组(40例,予2H-R-E/10H-R方案治疗)和B组(39例,予2H-Z-E/10H-R方案治疗),治疗过程中退组10例,最终A组35例,B组34例;通过胸部CT扫描表现评价治疗第2、12个月末时两组患者的治疗效果,观察治疗过程中药物不良反应,并随访观察两组患者新生儿发生先天性畸形的情况。采用SPSS 14.0软件进行数据的统计学处理,计数资料采用χ ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 69例患者完成治疗疗程,A、B两组患者治疗至2个月末和12个月末的有效率分别为97.1%(34/35)和94.1%(32/34),无效率分别为2.9%(1/35)和5.9%(2/34),差异均无统计学意义(Fisher确切概率法,P值均=0.614)。治疗至12个月末时A、B组患者药物不良反应发生率分别为14.3%(5/35)、32.4%(11/34),差异无统计学意义(χ ²=3.16,P=0.075]。69例患者从妊娠3个月至抗结核药物治疗12个月,未见病情进展;新生儿产后随访5个月,均未发生畸形和结核感染。 结论 2H-R-E/10H-R及2H-Z-E/10H-R抗结核方案治疗妊娠并发肺结核疗效确切,且无差异,患者可耐受,无新生儿先天畸形发生,均可临床应用。

应用高效液相色谱-质谱/质谱联用技术检测贝达喹啉血药浓度

朱慧,刘忠泉,谢莉,郭少晨,王彬,付雷,陆宇

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1319-1324.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.015

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目的 采用高效液相色谱-质谱/质谱联用(HPLC-MS/MS)技术检测人血浆中贝达喹啉浓度, 并对其应用效果进行评价。方法 人血浆样品经乙腈沉淀蛋白等处理后检测,液相色谱采用Agilent ZORBAX SB-C18 色谱柱(2.1mm×100mm, 3.5μm) 为分析柱,以甲醇-5mmol/L甲酸铵水溶液(含0.1% 甲酸) (85∶15, V/V) 为流动相, 质谱使用电喷雾离子源(ESI), 以正离子多反应监测(MRM) 方式进行检测,分析时间为3min。结果 本测定方法不受血浆中内源性物质干扰, 贝达喹啉母离子和定量子离子的质荷比(m/z)为555.2→58.3,标准曲线线性范围为0.1~5.0μg/ml,方法的日内、日间精密度(相对标准偏差,RSD) 均小于10%, 准确率为97.8%~107%。用建立的方法检测了12例服用贝达喹啉的结核病患者,服药剂量为每日400mg时,贝达喹啉峰浓度为(3.17±1.14)μg/ml,谷浓度为(1.12±0.64)μg/ml;服药剂量为200mg/次,每周3次时,贝达喹啉峰浓度为(2.01±0.87)μg/ml,谷浓度为(0.65±0.30)μg/ml,48份样本血药浓度均在检测范围内(0.1~5.0μg/ml)。结论 本研究建立了抗结核新药贝达喹啉血浆中药物浓度的HPLC-MS/MS联用方法, 该方法适用于临床结核病患者血浆样品中贝达喹啉浓度的快速分析。

分枝杆菌双相罗氏培养基在结核病诊断中的应用研究

宋媛媛,刘二勇,陶波山,黄费湘,肖亚利,蓝如束,谭云洪,李辉,叶磊,成诗明,赵雁林

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1325-1328.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.016

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目的 评价分枝杆菌双相罗氏培养基在结核病诊断中的价值,探讨其在我国基层实验室应用的可行性。方法采取多中心试验方法,在我国3个省的3个地市级结核病诊疗机构连续纳入2014年10月至2015年10月期间的初诊肺结核可疑症状者2320例,其中15例因分枝杆菌改良罗氏培养基(简称“罗氏培养基”)和分枝杆菌双相罗氏培养基(简称“双相培养基”)中的1种或2种培养污染或结果缺失,对两种培养基培养结果进行比较时不计入分析。每例患者留取3份痰标本(即时痰、夜间痰、晨痰)进行萋-尼染色法涂片镜检(简称“涂片”),并选取2份性状好的痰标本同时进行罗氏培养基培养、双相培养基培养。使用SPSS 24.0软件,采用配对χ²检验比较两种培养基的阳性检出率,以P<0.05为差异有统计学意义;分别以罗氏培养基培养结果、临床诊断为标准对双相培养基的检测效能进行评价;采用Wilcoxon秩和检验对罗氏培养基与双相培养基检出时间的差异进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果罗氏培养基和双相培养基两种培养方法阳性检出率分别为19.65%(453/2305)和22.00%(507/2305),差异有统计学意义(χ²=22.091,P=0.000);以罗氏培养基培养结果为标准,双相培养基的敏感度为91.39%(414/453),特异度为94.98%(1759/1852),一致率为94.27%(2173/2305);以临床诊断为标准,罗氏培养基和双相培养基的ROC曲线下面积分别为0.694(95%CI:0.672~0.715)、 0.707(95%CI:0.685~0.728);罗氏培养基报阳时间中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)]为28(21,34)d,双相培养基报阳时间M(Q₁,Q₃)为18(14,24)d,差异有统计学意义(Z=15.114,P=0.000)。结论双相培养基较罗氏培养基具有更高的阳性检出率,诊断价值较高,报阳时间明显缩短,是一种可以作为结核病临床诊断的参考方法,在我国基层实验室有一定推广应用价值。

论著

福建省耐多药结核分枝杆菌对吡嗪酰胺的耐药水平与基因型特征分析

林淑芳,魏淑贞,赵永,林建,林勇明

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1330-1334.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.017

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目的 了解福建省耐多药结核分枝杆菌(MDR-MTB)对吡嗪酰胺(PZA)的耐药水平及基因型分布情况,分析PZA耐药水平及基因型之间的关系。方法 收集2007—2008年和2010—2011年福建省耐药监测点共119株MDR-MTB临床分离株,采用WHO推荐的方法进行耐药性检测,应用间隔区寡核苷酸分型技术(Spoligotyping)进行基因分型,对分型结果上传至SpolDB4.0数据库,并进行聚类分析。结果 119株MDR-MTB菌株对PZA的耐药率为36.97%(44/119)。耐PZA菌株对链霉素(Sm)的耐药率为70.45%(31/44),高于PZA敏感菌株对Sm的耐药率[50.67%(38/75)],差异有统计学意义(χ ²=4.45,P=0.035);耐PZA菌株对乙胺丁醇(EMB)的耐药率为81.82%(36/44),高于PZA敏感菌株对EMB的耐药率[52.00%(39/75)],差异有统计学意义(χ ²=1.58,P=0.001)。北京基因型菌株占67.23%(80/119);非北京基因型菌株占32.77%(39/119),共有16个基因型(含8个新发现的基因型),其中常见的是H家族(含H和H3)和T家族(含T1、T2、T3和T5)。北京基因型菌株对PZA的耐药率(38.75%,31/80)与非北京基因型菌株对PZA的耐药率(33.33%,13/39)间差异无统计学意义(χ ²=0.33,P=0.566)。 结论 福建省耐多药结核病患者临床分离株对PZA耐药的问题应引起重视,对PZA耐药与对Sm和EMB耐药有关;MDR-MTB菌株主要为北京基因型,北京基因型与非北京基因型菌株对PZA的耐药率未见差异。

Xpert MTB/RIF检测技术在结核病诊断中的价值

周喜桃,张跃军,曾莉怡,龙云铸

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1335-1340.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.018

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目的 评价Xpert MTB/RIF 检测技术在综合性医院结核病诊断中的价值。方法 收集2016年6月至2017年8月入住株洲市中心医院疑似结核病患者的各类标本376份,其中痰标本227份(60.37%),肺泡灌洗液109份(28.99%),脑脊液21份(5.59%),胸腔积液15份(3.99%),其他标本4份(1.06%,包括引流液、脓液、分泌物、尿液各1份),分别进行GeneXpert MTB/RIF检测(简称“Xpert法”)、夹层杯液基集菌抗酸染色涂片镜检法(简称“夹层杯法”)和传统固体罗氏培养法(简称“固体培养法”)检测结果的比较和临床分析。采用SPSS 19.0软件进行数据资料处理,计数资料采用χ ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 376例疑似结核病患者的各类标本中,最终临床诊断为结核病349例,非结核病27例。Xpert法检测阳性率(37.50%,141/376)明显高于夹层杯法(22.87%,86/376)和固体培养法(17.82%,67/376)(χ ²值分别为19.09、36.39,P值均<0.05);以临床诊断结果为标准,Xpert法检测敏感度(40.11%,140/349)明显高于夹层杯法(23.50%,82/349)和固体培养法敏感度(19.20%,67/349)(χ ²值分别为19.86、35.98,P值均<0.05),且Xpert法检测结果与临床确诊结果的一致性(K=0.080)高于夹层杯法(K=0.016)与固体培养法(K=0.033)。140份Xpert法检测阳性的标本中利福平耐药率(15.71%,22/140)与63份固体培养法检测阳性的标本中利福平耐药率(14.29%,9/63)差异无统计学意义(χ ²=0.07,P>0.05),且耐利福平患者一致。 结论 Xpert法检测技术操作简单、快捷、敏感度高,对综合性医院早期诊断、治疗结核病具有很高的临床应用价值。

陕西省新型结核病防治管理模式实施前后能力建设与诊治效果分析

邓亚丽,张宏伟,张天华,刘卫平,马煜

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1341-1345.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.019

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目的 分析陕西省新型结核病防治管理模式实施前后结核病防治能力建设及诊治效果,为进一步完善我省结核病防控政策和措施提供参考。方法 本研究采用描述性研究,对全省10个地级市、108个县(区)结核病防治能力建设情况,以及患者发现、治疗管理等指标变化情况进行对比分析。能力建设情况以2014年和2017年数据作对比,分别来源于《陕西省“十二五”结核病防治规划》评估和2017年全省结核病防治工作联合大检查。患者发现、治疗管理指标来源于《结核病信息管理系统》,以实施前3年(2012—2014年)与实施后3年(2015—2017年)的数据作对比。运用SPSS 19.0处理数据,率和构成比的比较采用χ ²检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 结果 2014年和2017年全省设有结核病定点医院的数量分别为20家和107家,2017年较2014年增加了87家。2014年全省共有结核病防治人员923名,其中疾病预防控制中心(CDC)656名,定点医院267名。2017年全省共有结核病防治人员1200名,其中CDC 403名,定点医院797名;与2014年相比,CDC人员减少了38.57%,定点医院人员增加了198.50%。2014年全省有3个地级市开展了分子生物学耐药检测,5.56%(6/108)的县(区)开展了分子生物学检测,12.04%(13/108)的县(区)开展了痰培养。2017年全省有8个地级市开展了分子生物学耐药检测,49.07%(53/108)的县(区)开展了分子生物学检测,55.56%(60/108)的县(区)开展了痰培养。新型防治模式实施前3年全省初诊查痰率为98.50%(329981/335014),发现肺结核患者63892例(其中结核性胸膜炎患者4089例),发现病原学阳性患者14087例,病原学阳性率为23.56%(14087/59803)。实施后3年全省初诊查痰率为95.00%(312503/328948),发现肺结核患者61583例(其中结核性胸膜炎5295例),病原学阳性患者10588例,病原学阳性率为18.81%(10588/56288)。新型防治模式实施前后初诊查痰率降低(χ ²=6484.178,P=0.000),病原学阳性率降低(χ ²=390.104,P=0.000)。实施前3年因症就诊发现肺结核患者占29.43%(18805/63892),转诊发现患者占43.90%(28047/63892)。实施后3年因症就诊发现肺结核患者占25.38%(15628/61583),转诊发现患者占57.79%(35586/61583)。转型后因症就诊发现患者的构成比下降(χ ²=259.002,P=0.000),转诊发现患者的构成比上升(χ ²=2419.762,P=0.000)。新模式实施前后3年非结核病防治机构报告患者总体到位率分别为93.18%(62177/66726)和89.96%(61323/68169),实施后总体到位率下降(χ ²=453.550,P=0.000)。新模式实施前后患者治疗成功率分别为95.04%(60464/63619)和94.97%(57872/60939),实施前后比较差异无统计学意义(χ ²=0.356,P=0.551)。 结论 我省新型结核病防治管理模式推进顺利,防治能力加强,但部分患者诊治及管理指标有所下滑,实施质量仍需提升。

2015—2017年四川省自贡市耐多药结核病分级诊疗实施效果初步评价

宁柱,杨林,史文佩,谢艳,曹洪,张正东,胡屹,徐飚

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1346-1349.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.020

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目的 初步评价2015—2017年四川省自贡市耐多药结核病(MDR-TB)分级诊疗的实施效果。方法 收集2015—2017年四川省自贡市自流井区、大安区、沿滩区和富顺县、荣县、贡井区6个试点区县的结核病患者登记和疫情报告资料。医防联合体定点医疗机构(包括自流井区、大安区、沿滩区)共登记4418例结核病患者,各区县医院定点医疗机构(包括富顺县、荣县、贡井区)共登记4922例结核病患者。对MDR-TB患者的发现诊断、治疗管理和经济负担进行分析。结果 医防联合体定点医疗机构模式和区县医院定点医疗机构模式下,结核病患者中MDR-TB的发现率分别为9.2%(54/587)和5.4%(37/684);培阳患者开展传统药物敏感性试验的比率分别为93.9%(460/490)和84.1%(402/478);MDR-TB患者的治疗覆盖率分别为13.0%(7/54)和59.5%(22/37);差异均具有统计学意义(χ ²值分别为6.83、23.72、21.86,P值均<0.05)。治疗成功率分别为5/7和77.3%(17/22),差异无统计学意义(χ ²=0.10,P>0.05)。MDR-TB患者承担的人均直接经济负担分别为(28006.90±2.83)元和(26395.70±5.15)元,其中人均自付住院费用(住院费用可报销70%)分别占41.8%(11696.53/28006.90)和40.6%(10719.40/26395.70)。 结论 自贡市部分地区实施分级诊疗在MDR-TB诊治中的整体效果较好,建议重点加强转诊和追踪的管理,提高治疗覆盖率,强化医疗支付方式改革。

耐多药肺结核患者的家庭功能及其领悟家庭支持的调查分析

张杨,盛宇超,陈诚,张海清,周惠,黄朋,竺丽梅

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1350-1354.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.021

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目的 调查并分析江苏省徐州、宿迁市耐多药肺结核患者家庭功能和领悟家庭支持水平,了解耐多药肺结核患者家庭功能和领悟家庭支持的相关性。方法 搜集江苏省徐州市2011—2016年和宿迁市2013—2016年确诊的耐多药肺结核患者102例,利用家庭关怀度指数问卷(APGAR)和领悟社会支持量表(PSSS)的家庭内支持部分进行问卷调查,以了解其家庭功能及领悟家庭支持情况,同时调查研究对象的其他相关信息。问卷发出102份,收回有效问卷96份。结果 96例研究对象的APGAR问卷和PSSS量表(家庭内支持部分)均以高水平组(7~10分;21~28分)最多,分别为64例(66.67%)、59例(61.46%);两种问卷(各96份)得分分值分别为9(5,10)分、24(18,26)分,对APGAR问卷和PSSS量表的分值进行Spearman秩相关分析,r=0.875,P<0.001。18~40岁年龄组(47例)的APGAR问卷得分分值为10(8,10)分,0~18岁年龄组(1例)APGAR问卷得分分值为10分,41~64岁年龄组(41例)和≥65岁年龄组(7例)分别为8(5,10)分和6(4,6)分,组间差异有统计学意义(H=8.741,P=0.033)。抗结核药物治疗中发生不良反应的调查对象(27例)APGAR问卷得分分值为7(5,10)分,低于未发生不良反应的患者(69例)[得分10(6,10)分],差异有统计学意义(W=1165.500,P=0.046)。结论 调查对象的家庭功能、领悟家庭支持水平均较高,家庭功能和领悟家庭支持之间呈正相关。

学术争鸣

结核病病原学诊断评价方法探讨——与《结核病病原学分子诊断专家共识》作者商榷

杨蕾,王国治,卢锦标

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1355-1356.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.022

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参考文献 | 相关文章 | 计量指标

最新发布的《结核病病原学分子诊断专家共识》有助于提高我国结核病临床诊断水平,但笔者对共识中“结核分枝杆菌复合群核酸检测与传统细菌学检测方法的比较”存在不同看法。目前,分子诊断试剂发展迅速,但不同检测试剂的敏感度和特异度有较大差异,应慎重评价分子诊断和细菌学诊断结果,共识中“任何一种分子生物学检测方法结果阳性、细菌学检测方法阴性时,应以分子生物学检测结果为准,视为结核分枝杆菌阳性”的结论难以成立。

综述

脊柱结核的微创手术治疗进展

邱鹏,李经堂,刘世伟,丁凌华,徐可骏,熊龙

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1357-1360.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.023

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脊柱结核是最常见的肺外结核,可导致骨质破坏、脊柱后凸畸形、脊髓神经受压损伤、甚至截瘫等。目前,微创手术作为针对脊柱结核的治疗方法越来越受到重视,包括各种影像学技术实时监控引导下经皮穿刺置管引流、内镜辅助下治疗、微创切口下治疗脊柱结核等一系列微创手术。作者就脊柱结核微创手术治疗的研究进展进行综述。

短篇论著

高分辨率CT在非结核分枝杆菌肺病诊治中的价值

林雪,贾慧军,张晖,任会丽,刘文

中国防痨杂志. 2018, 40(12):  1361-1365.  doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2018.12.024

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搜集广州市胸科医院2015年3月至2017年9月经菌种鉴定为非结核分枝杆菌(NTM)肺病、并行胸部高分辨率CT(HRCT)检查的99例患者,回顾性分析肺内病灶部位、数量、形态、大小、密度、边界、分布及淋巴结的CT征象;评估99例NTM肺病患者治疗前后HRCT的表现。HRCT检查表现为斑点片状渗出、实变93例,支气管扩张78例,空洞60例,纤维条索状影59例,结节状影58例,树芽征55例,磨玻璃样影46例,淋巴结肿大45例,胸膜增厚18例,胸腔积液9例,病变通常以多种形态混杂存在。91例NTM肺病患者经克拉霉素、利福平、乙胺丁醇及阿米卡星治疗6~18个月后CT复查,显示病灶均减少;8例患者经HRCT精准定位后行患侧肺叶切除术,术后肺部病灶明显减少,但均出现术侧胸膜肥厚粘连。胸部HRCT对NTM肺病的诊断及治疗具有重要的应用价值。