加速康复外科理念指导下的围手术期营养治疗在脊柱结核诊疗中的应用

doi:10.3969/j.issn.1000-6621.2021.05.011

摘要/Abstract

摘要：

目的探索加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念指导下围手术期营养治疗在脊柱结核治疗中的应用。方法选取2017年1月至2019年12月于天津市海河医院手术治疗的初治活动性脊柱结核患者97例,采取随机数字表法分为观察组(49例)与对照组(48例)。两组患者规范抗结核药物治疗并开展个体化、阶梯化营养治疗,观察组应用ERAS理念指导术前、术后进食水和术前糖负荷,对照组应用传统方案指导术前、术后进食水。观察围手术期阶梯化营养治疗情况,术前即刻口渴、饥饿和术后第2日早餐前腹胀发生情况,术后首次排气时间、围手术期血糖情况。结果观察组术前即刻口渴和饥饿的发生率分别为12.24%(6/49)和8.16%(4/49),低于对照组的81.25% (39/48)和54.17%(26/48),差异均有统计学意义(χ²值分别为46.425和24.021,P值均为0.000)。术后第2日早餐前腹胀发生率为4.08%(2/49),低于对照组的18.75%(9/48),差异有统计学意义(χ²=5.189,P=0.023)。术后首次排气时间≤12h的患者观察组发生率为69.39%(34/49),高于对照组的39.58%(19/48),差异有统计学意义(χ²=8.690,P=0.003)。两组围手术期血糖均升高,但观察组术后即刻血糖[(7.89±1.39)mmol/L]与对照组[(8.80±1.08)mmol/L]比较差异有统计学意义(t=-3.602,P=0.001)。结论 ERAS理念指导下的围手术期营养治疗在脊柱结核治疗中的应用可行、安全、有效。

关键词: 结核,脊柱, 围手术期, 营养治疗, 对比研究, 加速康复外科

Abstract:

Objective To explore the application of perioperative nutrition therapy in the treatment of spinal tuberculosis under the guidance of enhanced recovery after surgery (ERAS). Methods A total of 97 newly treated patients with active spinal tuberculosis who underwent surgical treatment in Haihe Hospital of Tianjing Municipality from January 2017 to December 2019 were chosen and randomly allocated into the observation group (49 cases) and control group (48 cases) by using random number table. Both groups were given standardized anti-tuberculosis drug therapy plus individualized and stepwise nutritional therapy. ERAS was applied on the observation group to guide preoperative and postoperative food and water intake and preoperative glucose load control. The control group took traditional plans to guide their preoperative and postoperative oral diet. The perioperative stepwise nutrition therapy, the immediate preoperative thirst and hunger, postoperative abdominal distension before breakfast of the second day after surgery, time of first gas, perioperative blood glucose were observed. Results Among the observation group, 12.24% (6/49) had preoperative thirst and 8.16% (4/49) experienced hunger, which were both lower than those of the control group (81.25%,39/48 and 54.17%,26/48) (χ²=46.425,P=0.000;χ²=24.021,P=0.000); 4.08% (2/49) of the observation group had postoperative abdominal distension, which was lower than that of the control group (18.75%,9/48) (χ²=5.189,P=0.023); 69.39% (34/49) of patients within the observation group had postoperative time to first gas ≤12 hours, higher than that of the control group (39.58%,19/48) (χ²=8.690,P=0.003); the perioperative blood glucose of both groups increased, but the postoperative blood glucose of the observational group was lower than that in the control group (7.89±1.39 mmol/L vs. 8.80±1.08 mmol/L)(t=-3.602,P=0.001). Conclusion Perioperative nutrition therapy under the guidance of ERAS is feasible, safe and effective in the treatment of spinal tuberculosis.

Key words: Tuberculosis, spinal, Perioperative, Nutrition therapy, Comparative study, Enhanced recovery after surgery

苗瑞瑞, 辛士珍, 唐亮, 宁华英, 鲍玉成, 张文龙. 加速康复外科理念指导下的围手术期营养治疗在脊柱结核诊疗中的应用[J]. 中国防痨杂志, 2021, 43(5): 468-474. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2021.05.011

MIAO Rui-rui, XIN Shi-zhen, TANG Liang, NING Hua-ying, BAO Yu-cheng, ZHANG Wen-long. Application of perioperative nutrition therapy in the treatment of spinal tuberculosis under the guidance of enhanced recovery after surgery[J]. Chinese Journal of Antituberculosis, 2021, 43(5): 468-474. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2021.05.011

图/表 5

表1

基本情况及营养治疗实施情况在两组患者中的分布

基本情况及营养治疗	观察组(49例)	对照组(48例)	统计检验值	P值
性别[例(构成比,%)]			χ²=2.450	0.118
男	25(51.02)	32(66.67)
女	24(48.98)	16(33.33)
年龄[岁,M(Q₁,Q₃)]	66(53,71)	63(53,65)	Z=-1.707	0.450
BMI ( $x ˉ$ ±s)	21.82±3.93	21.75±3.30	Z=-0.756	0.450
NRS 2002≥3分[例(构成比,%)]	24(48.98)	27(56.25)	χ²=20.514	0.473
中毒症状[例(构成比,%)]	9(18.37)	7(14.58)	χ²=0.252	0.616
营养治疗[例(构成比,%)]			χ²=0.267	0.606
单纯饮食	24(48.98)	21(43.75)
联合营养支持	25(51.02)	27(56.25)
整蛋白型ONS	20	25
短肽型ONS	4	2
肠外营养	1	0
药物不良反应[例(构成比,%)]	8(16.33)	7(14.58)	χ²=0.056	0.812
腰大肌脓肿穿刺[例(构成比,%)]	2(4.08)	2(4.17)	$χ 校正 2$ =0.000	1.000
白蛋白输注
输注白蛋白[例(构成比,%)]	5(10.20)	4(8.33)	$χ 校正 2$ =0.000	1.000
输注比[M(Q₁,Q₃)]^a	0.20(0.18,0.46)	0.38(0.35,0.45)	Z=-1.470	0.142

表1

表2

围手术期两组患者营养干预[13]

时间与分组	干预内容
术前
观察组与对照组	风险筛查:入院应用NRS 2002评分进行营养风险筛查,NRS 2002≥3分制定营养干预方案,NRS 2002评分<3分,1周后再次评估诊断评估:营养科综合BMI、膳食、感染应激状态、生化指标等诊断评估营养不良,计算目标能量、蛋白及其他营养素需求营养处方:阶梯化模式从肠内到肠外开始营养支持,首选整蛋白型ONS(如佳膳悠选),根据情况增加乳清蛋白。目标能量为35~50kcal·kg^-1· $d - 1 [14 ? 15]$ ,蛋白质1.2~1.5g·kg^-1·d^-1。初始可以略低于目标能量供给,逐步增加随访调整:根据患者饮食、胃肠道反应、耐受、吸收、排便等情况动态评估干预方案,调整方案及增减微生态制剂、膳食纤维等术前目标:Hb>100g/L,ALB>30g/L。必要时补充铁剂、叶酸和维生素B12,必要时输血和输注ALB治疗
术前12h至手术开始
观察组	术前午夜前可以进食,术前8~12h加饮800ml含糖饮品,术前2~4h再加饮400ml 含糖饮品;下午手术,每1h加饮200ml 含糖饮品至术前2h。(含糖饮品:12.5%葡萄糖液或含12.5%糖饮品)
对照组	术前禁食8h、禁水4h
手术结束至术后48h
观察组	不等排气尽早进食,清醒且没有明显恶心、呕吐即可进食清亮无渣流质饮食,如无不良反应,1~2h后可少量多次流质饮食(如,百普素50g温水冲至200ml,分4次服用),术后24h达到日需要量的1/4~1/3,术后24~48h过渡至普通饮食,可予以整蛋白型营养补充剂补足至日需要量,目标能量(35~50) kcal·kg^-1·d^-1
对照组	术后6h,清醒后进食清亮无渣流质饮食,排气后流质饮食,目标能量(35~50) kcal·kg^-1·d^-1,必要时整蛋白型ONS补充
术后
观察组与对照组	动态营养评估及随访,提供个性化营养支持

表2

表3

表4

表5

两组患者血清前白蛋白、白蛋白、血红蛋白变化情况

组别	患者例数	血清PAB (g/L, $x ˉ$ ±s)					F值	P值	血清ALB (g/L, $x ˉ$ ±s)			F值	P值	血清Hb (g/L, $x ˉ$ ±s)			F值	P值
组别	患者例数	入院		术前 1天		术后 2周	F值	P值	入院	术前 1天	术后 2周	F值	P值	入院	术前 1天	术后 2周	F值	P值
观察组	49	0.14± 0.04	0.17± 0.03		0.25± 0.04		139.591	0.000	33.77± 7.03	37.68± 5.93	44.33± 6.86	31.882	0.000	111.95± 18.23	116.74± 17.09	119.48± 19.72	2.107	0.125
对照组	48	0.14± 0.03	0.17± 0.03		0.23± 0.03		89.931	0.000	32.79± 7.16	38.48± 5.05	39.96± 5.47	19.326	0.000	114.05± 20.80	117.25± 18.75	113.70± 22.28	0.430	0.651
t值		-0.632	0.742		3.165				0.677	-0.720	3.468			-0.530	-0.140	1.353
P值		0.529	0.460		0.002				0.500	0.473	0.001			0.597	0.889	0.179

表5

参考文献 38

[1]	孙天胜, 沈建雄, 刘忠军, 等. 中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2017,10(4):271-279. doi: 10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-01.
[2]	张丽娟, 陶晓, 夏丽莉, 等. 脊柱结核患者围手术期应用加速康复集束化护理临床路径表的价值. 中国防痨杂志, 2020,42(9):981-986. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2020.09.017.
[3]	米尔阿地力·麦麦提依明, 阿布都艾尼·热吾提, 徐江波, 等. 大剂量氨甲环酸降低脊柱结核患者围手术期出血风险. 脊柱外科杂志, 2020,18(2):114-117. doi: 10.3969/j.issn.1672-2957.2020.02.009.
[4]	马皎洁, 雷国华, 李宝月, 等. 口服营养补充在围手术期脊柱结核患者中的疗效观察. 中国防痨杂志, 2016,38(4):257-261. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.005.
[5]	雷国华, 马皎洁, 王倩, 等. 132例脊柱结核患者围手术期营养状况的调查分析. 中国防痨杂志, 2015,37(3):276-279. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.011.
[6]	Bao YC, Yu M, Tang L, et al. Changes in Serum Prealbumin and Incision Complications Following Spinal Tuberculosis Surgery: A Preliminary Study. Orthop Surg, 2021,13(2):501-505. doi: 10.1111/os.12896. URL pmid: 33570256
[7]	Hirose J, Taniwaki T, Fujimoto T, et al. Predictive value of E-PASS and POSSUM systems for postoperative risk assessment of spinal surgery. J Neurosurg Spine, 2014,20(1):75-82. doi: 10.3171/2013.9.SPINE12671.
[8]	中国医师协会麻醉学医师分会. 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志, 2015,35(2):141-148. doi: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2015.02.001.
[9]	Sarin A, Chen LL, Wick EC. Enhanced recovery after surgery-Preoperative fasting and glucose loading-A review. J Surg Oncol, 2017,116(5):578-582. doi: 10.1002/jso.24810. doi: 10.1002/jso.24810 URL pmid: 28846137
[10]	杨剑, 张明, 蒋朱明, 等. 营养筛查与营养评定:理念、临床实用及误区. 中华临床营养杂志, 2017,25(1):59-64. doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-635X.2017.01.009.
[11]	Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr, 2017,36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013.
[12]	吴新民, 罗爱伦, 田玉科, 等. 术后恶心呕吐防治专家意见(2012). 临床麻醉学杂志, 2012,28(4):413-416.
[13]	杜光, 胡俊波. 临床营养支持与治疗学. 北京: 科学出版社, 2016: 523-530.
[14]	王陇德, 马冠生. 营养与疾病预防——医护人员读本. 北京: 人民卫生出版社, 2016: 306-309.
[15]	Grobler L, Nagpal S, Sudarsanam TD, et al. Nutritional supplements for people being treated for active tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev, 2016(6):CD006086. doi: 10.1002/14651858.CD006086.pub4.
[16]	张文, 阿勒泰别克·闹乎坦, 高磊, 等. 加速康复外科在骨科的应用现状及问题对策思考. 生物骨科材料与临床研究, 2020,17(4):63-66. doi: 10.3969/j.issn.1672-5972.2020.04.015.
[17]	孙浩林, 越雷, 王诗军, 等. 腰椎后路长节段手术加速康复外科实施流程专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2019,12(8):572-583. doi: 10.3969/j.issn.2095-9958.2019.08.02.
[18]	张志成, 杜培, 孟浩, 等. 腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2019,12(6):401-409. doi: 10.3969/j.issn.2095-9958.2019.06.01.
[19]	周非非, 韩彬, 刘楠, 等. 颈椎后路手术加速康复外科实施流程专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2019,12(7):498-508. doi: 10.3969/j.issn.2095-9958.2019.07.03.
[20]	丁琛, 洪瑛, 王贝宇, 等. 颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识. 中华骨与关节外科杂志, 2019,12(7):486-497. doi: 10.3969/j.issn.2095-9958.2019.07.02.
[21]	中国防痨协会结核病临床专业分会骨关节结核学组. 脊柱结核手术治疗临床路径. 中国防痨杂志, 2016,38(8):609-614. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.001.
[22]	李元, 秦世炳. 脊柱结核手术后的复发因素分析及处理. 中国防痨杂志, 2019,41(4):369-370. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2019.04.001.
[23]	黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科. 肠外与肠内营养, 2015,22(2):65-65.
[24]	冯丽君, 孙晓敏. JCI标准下营养科工作路径的改进. 中华医院管理杂志, 2011,27(2):145-147. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2011.02.022.
[25]	马皎洁, 安军, 贺红, 等. 结核病患者营养状况及营养支持研究进展. 中国防痨杂志, 2016,38(11):995-999. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.020.
[26]	李慧, 田芝奥, 吴霞. 648例结核病患者抗结核药物所致不良反应及危险因素分析. 中国防痨杂志, 2017,39(11):1241-1246. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2017.11.018.
[27]	唐亮, 鲍玉成, 张文龙. 抗结核药品对肠道菌群的改变及其对机体的影响. 中国防痨杂志, 2020,42(12):1333-1338. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2020.12.016.
[28]	姜丽, 张晓强, 刘伶俐, 等. 结核病患者营养素缺乏临床特征研究进展. 中国防痨杂志, 2020,42(7):741-746. doi: 10.3969/j.issn.1000-6621.2020.07.018.
[29]	中华医学会结核病学分会重症专业委员会. 结核病营养治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2020,43(1):17-26. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.01.006.
[30]	肖二辉, 宁会彬, 康谊, 等. 231例脊柱感染患者的流行病学和临床特点. 中华传染病杂志, 2016,34(5):263-266. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2016.05.002.
[31]	Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Red flags for the early detection of spinal infection in back pain patients. BMC Musculoskelet Disord, 2019,20(1):606. doi: 10.1186/s12891-019-2949-6.
[32]	马涛, 刘彤. 围手术期营养支持. 肠外与肠内营养, 2018,25(5):262-264,268. doi: 10.16151/j.1007-810x.2018.05.002.
[33]	李新刚. 阿米卡星联合常规抗痨药物对进展期肺结核患者免疫功能及血清PCT、 CRP、 IL-6、 TNF-α表达的影响. 中国现代医生, 2019,57(20):27-29,33.
[34]	马远征, 王自立, 金大地, 等. 脊柱结核. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 140-146.
[35]	白求恩骨科加速康复联盟, 白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会, 白求恩公益基金会关节外科专业委员会, 等. 骨科手术围手术期禁食禁饮管理指南. 中华创伤骨科杂志, 2019,21(10):829-834. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2019.10.001.
[36]	李庭, 周雁, 孙旭, 等. 基于加速康复外科理念缩短创伤骨科手术患者围手术期禁食水时间的前瞻性队列研究. 中华创伤骨科杂志, 2018,20(4):46-51. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2018.04.000.
[37]	周雁, 李庭, 种皓, 等. 加速康复外科中术前糖预处理对患者的影响. 中华创伤骨科杂志, 2018,20(10):874-882. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2018.10.009.
[38]	柳欣欣, 赵艳, 江志伟, 等. 术前糖负荷促进胰岛素早相分泌维持围手术期血糖平稳. 肠外与肠内营养, 2012,19(3):149-152. doi: 10.3969/j.issn.1007-810X.2012.03.007.